委托单位名称：
住所地：
法定代表人(负责人)姓名： 职务： 受委托人姓名： 性别：
工作单位：
住址： 电话：
现委托 在我单位与因 纠纷一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：
(特别授权的，须注明具体权限内容，如代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为上诉等。)
委托单位：(盖章)
法定代表人：(签名或盖章)
年 月 日
附：
代理人： 住址：
电话：
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