原告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________
被告：_________________姓名：______________性别：______________年龄：______________民族：______________职务：______________工作单位：______________住址：__________________电话：______________
诉讼请求：_________________
1、请求依法判令被告归还借款__________元及利息__________元;
2、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：_________________
被告于__________年_____月_____日向原告借款人民币__________元，又在同年_____月_____日至_____月_____日间向原告借款人民币__________元，合计人民币_______________元，约定__________年_____月_____日前归还，并出具借据一份。
此致
人民法院
具状人：
年 月 日
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