委托人：__________性别：__________出生年月：______年__________月__________日
身份证号码：____________________联系电话：____________________
受托人：__________性别：__________出生年月：______年__________月__________日
身份证号码：____________________ 联系电话：____________________
与委托人关系：________________
委托人因不能亲自前往医院办理《出生医学证明》领取事宜，特委托受托人代理本人领取婴儿姓名为_________的《出生医学证明》。凡由受托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限自委托人签署授权委托书之日起至受托人领取《出生医学证明》之日止。
委托人：____________________ 受托人：____________________
20___年_____月_____日 20___年_____月_____日
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