・４・ ２０ｌ０年 月箍４雀第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒａｇ ＡＤＤ１．Ｍａｙ ２０１０．Ｖｏ１．４．Ｎ０．９ 泌尿系感染病原菌产ＥＳＢＬｓ菌株分离株的 耐药性和基因型检测 李光 【摘要】 目的研究鹤岗市人民医院２００７年１月至２００９年ｌ２月泌尿系病原茵菌株大肠埃希菌和 肺炎克雷伯茵产超广谱Ｂ一内酰胺酶（ＥＳＢＩ￣）进行确证和基因型分析，探讨ＥＳＢＬｓ基因型的流行情况以 及基因型和耐药表型的相关性。方法共收集泌尿系感染者２３７５例中段尿标本，采用法国生物梅里埃 公司ＡＴＢ Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ鉴定系统对菌株进行鉴定，采用纸片扩散法（Ｋｉｒｂｙ—Ｂａｕｅｒ即Ｋ．Ｂ法）进行抗生素敏 感性试验，采用双纸片协同试验筛选ＥＳＢＬｓ菌株用ＣＬＳＩ推荐的确证试验进行确证，应用ＰＣＲ分析，确定 ＥＳＢＬｓ基因型。结果我院ＥＳＢＬｓ总检出率为２４．２％，其中肺炎克雷伯的ＥＳＢＬｓ检出率高达４５．６％，大 肠埃希菌的ＥＳＢＬｓ检出率为２１．１％。产ＥＳＢＬｓ菌株基因型以ＣＴＸ—Ｍ型为主，其次是ＳＨＶ型。结论我 院泌尿感染患者临床分离产ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药情况严重，且耐药表型不同。治疗 ＥＳＢＬｓ感染首选碳青霉烯类抗菌素。 【关键词】泌尿系；大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；超广谱８－内酰胺酶；耐药性 Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ Ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ Ｇｅｎｏｔｙｐｅ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｏｆ Ｅｘｔｅｎｄｅｄ－ｓｐｅｃｔｕｍ￣ｌａｃｔａｍａｓｅｓ－ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ Ｐａｔｈｏ・ ｇｅｎｓｓ ｆｒｏｍ Ｕｒｉｎａｒｙ Ｓｙｓｔｅｍ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｇｅｎｏｔｙｐｅｓ ｉｎ Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ ｃｏｌｉ ａｎｄ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ ｔｏ ｐｒｏｄｕｃｅ ＥＳＢＬｓ ｆｒｏｍ ｕｒｉｎａｒｙ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＨｅＧａｎｇ Ｃｉｔｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ２３７５ ｐａｔｈｏｇｅｎ ｓｔｒａｉｎｓ ｉｎ ｕｒｉｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｆｒｏｍ ｉｎｐａｆｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｏｕｔｐａｔｉｅｎ￣ｗｅｒｅ ｂａｃｔｅｒｉａ ｃｕｌｔｕｒｅｄ ａｎｄ ｉｄｅｎｔｉｉｆｅｄ ｂｙ ＡＴＢ Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｄｒｕｇ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｔｅｓｔ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ．ＥＳＢＬｓ－ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ ｓｔｒａｉｎｓ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｆｒｏｍ Ｅ．ｃｏｌｉ ａｎｄ ＫＰｎ ｗｅｒｅ ｉｄｅｎｔｉｉｆｅｄ ｂｙ ｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃ ｅｏｍｆｉｒｍａｔｏｒｙ ｔｅｓｔ．ａｎｄ ｇｅｎｅｔｙｐｉｃ ｏｆ ＥＳＢＬｓ ｗｅｒｅ ｉｄｅｎｔｉｉｆｅｄ ｂｙ ＰＣＲ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｎ１ｅ ｐｏｓｉ— ｉｆｖｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｉｓｏｌａｔｅｄ ＥＳＢＬｓ－ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ ｓｔｒａｉｎｓ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｕｒｉｎａｒｙ ｓｙｓｔｅｍ ｗａｓ ２４．２％．ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｒａｔｅ ｏｆ ＥＳＢＬｓ ｉ— ｓｏｌａｔｅｄ ｆｒｏｍ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｗａｓ ４５．６％．ＣＴＸ—Ｍ ｔｙｐｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ Ｗａｓ ｔｈｅ ｍａｉｎ ｇｅｎｏｔｙｐｅ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａ１．ａｎｄ ｔｈｅｎ Ｗａｓ ＳＨＶ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＥＳＢＬｓ ｐｒｏｄｕｃｅｒｓ ａｒｅ ＣＯｌｆｌｎｌＯｎ ｉｎ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ａｎｄ Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ ｃｏｌｉ ｉｓｏｌａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａ１．Ｉｍｉｐｅｎｅｍ ｉｓ ｔｈｅ ｂｅｓｔ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｄｒｕｇ ｔｏ ＥＳＢＬｓ－ｐｒｏｄｕｄｉｎｇ ｓｔｒａｉｎｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｕｒｉｎａｒｙ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ；Ｅｓｅｈｅｒｉｃｈｉａ ｃｏｌｉ；Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ；ＥＳＢＬｓ；Ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ 作者单位：１５４１００黑龙江省鹤岗市人民医院 炎等，生存率低。乙型肝炎的发病机制复杂，病毒因素、免疫 异，本组结果表明阿德福韦酯能快速有效抑制ＨＢＶ复制，使 因素相互作用，其中乙肝病毒（ＨＢＶ）的复制繁殖是始动因 肝细胞炎症减缓，使肝细胞在一定程度上得到再生和修复， 素，肝组织的免疫炎症是肝功能异常的根本原因。但是，目 且无明显副作用。也表明对活动性肝炎患者抗病毒治疗是 前对于慢性乙肝的治疗尚缺乏有效的方法。 关键、是基础。阿德福韦酯在治疗活动性失乙型肝炎后肝硬 病毒复制是肝炎病变活动的主要因素，治疗上可抑制病 化的疗效肯定、安全，且病毒耐药突变率低，是有效而且理想 毒复制才能阻止病变进展 Ｊ。一方面予保肝消炎、对症支持、 的抗病毒药物，值得临床推广应用。 抗纤维化治疗，另一方面予抗病毒治疗是关键。抗病毒治疗 目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植 参考文献 的需求ｐＪ。目前的抗乙肝病毒药物公认的是干扰素和核苷类 ［Ｉ］ 中华医学会．病毒性肝炎防治方案．中西医结合肝病杂志， 药物，但由于，干扰素易导致肝功能失代偿等并发症，治疗上 ２００１，１１（１）：５６２￣０１． 有一定的风险 ，故应首选核苷类似物。核苷类药物阿德福 ［２］ 中华肝脏病学会肝纤维化组．肝纤维化诊断及疗效评估共识． 韦酯是５．单磷酸脱氧阿糖腺苷的无环类似物，在体内水解为 中华肝脏病杂志，２００２，５：３２７－３２８． 阿德福韦发挥抗病毒作用，研究表明该药可显著改善肝脏炎 ［３］ 中华医学会肝病学会，感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指 症坏死和纤维化。此外阿德福韦酯尚具有可随治疗时间延长 南，中华肝脏病杂志，２００５，１３：８８１－８９１． 而增强的抗ＨＢＶ复制和改善肝功能的作用 ｊ，阿德福韦酯 ［４］ 刘莉，陈悦，柯昌征，等．拉米夫定治疗乙型肝炎肝硬化临床随 （贺维力）长期临床研究显示，患者用药耐受性良好、耐药发生 机对照试验国内外文献的荟萃分析．肝脏，２００７，１２（５）： ３４６－３５Ｏ． 率低且晚，可阻止肝硬化的进展 Ｊ。而有关阿德福韦酯治疗 ［５］茅盖民，曾民德．抗乙型病毒性肝炎新药阿德福韦，中华肝脏 活动性肝炎的研究报道不多，为此我们将阿德福韦酯和常规 病杂志，２００４，１２（１）：６ｌ＿６３． 保肝治疗的疗效和不良反应进行对比研究。 ［６］ 中华肝脏病杂志编辑部．慢性乙型肝炎抗病毒治疗重在规范： 本组的失代偿期乙型肝炎肝硬化患者经阿德福韦酯治 口服核苷类药物的临床应用原则．中华肝脏病杂志，２００８，１６ 疗６个月后，血清ＨＢＶ—ＤＮＡ阴转率、肝功能、好转率等均得 （５）：３３５－３４０． 到明显改善，与治疗前及对照组的治疗后相比较有显著性差 中国现代药物应用２０１０年５月第４卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒａｇ Ａｐｐｌ。Ｍａｙ ２０１０，Ｖｏ１．４，Ｎｏ．９ ・５・ 随着抗生素的广泛应用，临床上检出产ＥＳＢＬｓ的细菌呈 逐年上升趋势。ＥＳＢＬｓ是由革兰阴性菌，如肺炎克雷伯菌 （Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ Ｋｐｎ）、大肠埃希菌（Ｅｓｃｈｅｒｉｃｈｉａ ｅｏｌｉ Ｅｃｏ）等产 生，且能使三代头孢菌素和单环类抗生素失活。由于其水解 Ｂ法，按照美国国家临床实验室标准化委员会（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｏｍ— ｍｉｔｔｅｅｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ Ｓｔａｎｄａｒｄｓ ＮＣＣＬＳ）２００８年版的标 准判断结果。氨苄西林（ＡＭＰ）、哌拉西林（ＰＩＰ）、哌拉西林／ 他唑巴坦（ＴＥＰ）、庆大霉素（ＣＮ）、阿米卡星（ＡＫ）、氨苄西 底物较广谱Ｂ一内酰胺酶（ＴＥＭ－１、ＴＥＭ一２和ＳＨＶ—１）更加广泛， 故称之为ＥＳＢＬｓ。产ＥＳＢＬｓ的肠杆菌科的耐药问题是当前 全球最重要的医院内耐药问题之一…。为了解我院临床泌 尿系感染产ＥＳＢＬｓ的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌流行病学 及耐药情况，我们收集了２００７年１月至２００９年１２月期间， 在鹤岗市人民医院临床标本中分离检出的大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌，对其产ＥＳＢＬｓ的检出率、耐药情况及基因型进 彬舒巴坦（ＳＡＭ）、头孢唑啉（ＫＺ）、头孢噻肟（ＣＴＸ）、头孢曲 松（ＣＲＯ）、头孢他啶（ＣＡＺ）、头孢吡肟（ＦＥＰ）、氨曲南 （ＡＴＭ）、亚胺培南（ＩＰＭ）、复方新诺明（ＳＸＴ）、环丙沙星 （ＣＩＰ）、左旋氧氟沙星（ＬＥＶ）、替卡西彬克拉维酸（ＴＩＣ／ ＣＡ）、头孢西丁（ＦＯＸ）、妥布霉素（ＴＯＢ）、阿莫西彬克拉维 酸（ＡＭＣ）。以上纸片均购自英国ＯＸＯＩＤ公司。质控菌株分 别为大肠埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２，肺炎克雷伯菌ＡＴＣＣ７００６０３（卫 行分析，以指导临床医生合理使用抗生素。 生部临检中心），ＭＨ琼脂为法国生物梅里埃公司产品。 １材料与方法 １．３超广谱Ｂ一内酰胺酶确证试验按照ＣＬＳＩ的纸片扩散 １．１菌株来源２００７年１月至２００９年ｌ２月从鹤岗市人民 试验的方法和条件在ＭＨ平板进行头孢他啶（３Ｏ ｇ）、头孢 医院临床中段尿标本中分离检出的３１３株大肠埃希菌和４３ 噻肟（３０ ｇ），头孢他 克拉维酸（３Ｏ ｇ／１０ ｇ）、头孢噻 株肺炎克雷伯菌（排除同一患者同一部位重复分离的菌株）， 肟／克拉维酸（３０ １Ｏ ｇ）的药物敏感试验。并记录抑菌 将合格的按常规接种培养，尿路感染判断标准依据ＮＣＣＬＳ 圈直径按照２００８年ＣＬＳＩ标准判读结果以加入克拉维酸纸 标准菌落计数的方法进行判断。 片比相应不加的纸片抑菌圈直径＞５ ｍｍ判断为产ＥＳＢＬｓ １．２培养鉴定及抗菌药物试验采用法国生物梅里埃公司 １．４ ＰＣＲ扩增根据ＧｅｎｅＢａｎｋ数据库收录Ｂ．内酰胺酶编 ＡＴＢ Ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ鉴定系统，细菌鉴定采用ＩＤ３２ＧＮ试条鉴定 码基因，Ｐｒｉｍｅｒ ５设计引物，由上海生工合成。引物序列为见 到种，严格按照作规程进行操作。抗菌药物敏感试验采用Ｋ一 表１。 表１使用的ＰＣＲ引物和测序引物 注：ＰＣＲ体系为５０ ｌ：含１０ ｍｍｏｌ／Ｌ ｄＮＴＰ １ ｌ，１０×ＰＣＲ Ｂｕｆｆｅｒ ５ ｌ，上、下游引物（５Ｏｐｍ０１）１ ｌ，ＴａｇＤＮＡ聚合酶（５．０ ｕ／ １）Ｏ．５ Ｉｘｌ。反 应条件：９４℃预变性５ ｍｉｎ，（９４￣Ｃ １ ｍｉｎ，４８￣Ｃ ４５ ｓｅｃ，７２℃４５ ｓｅｃ）３０个循环，７２℃延伸１０ ｍｉｎ，４℃贮存。反应产物紫外凝胶成像系统摄像 １．５统计方法用世界卫生组织细菌耐药性监测网提供的 ２．１ ＥＳＢＬｓ确证试验 通过对分离的３１３株Ｅｃｏ和４３株 ＷＨＯＮＥＴ ５．３软件进行数据统计分析。 Ｋｐｎ进行检测，ＥＳＢＬｓ的检出率分别为２１．１％（６６／３１３）和 ２结果 ４６．５％（２０／４３），本研究中ＥＳＢＬｓ总检出率为２４．２％（８６／ 表２产ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率 ３５６）。 ２．２药敏试验产ＥＳＢＬｓ的８６株细菌对氨苄西林、哌拉西 林、头孢噻肟、头孢曲松具有较高的耐药率，对亚胺培南、哌 拉西彬他唑巴坦、氨曲南的耐药率均较低。各种药物敏感 性结果见表２。 ２．３ ＥＳＢＩ．ｓ基因型检测随机选取３２株产ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌 中含耐药基因ＣＴＸ—Ｍ－９型２６株、ＣＴＸ．Ｍ．１型２株、ＴＥＭ型２３ 株、ＳＨＶ型２株，含多种耐药基因菌株达１６株（占５０％）。２０株 产ＥＳＢＬｓ肺炎克雷伯菌中含耐药基因ＣＴＸ．Ｍ．９型１６株、ＣＴＸ— Ｍ一１型１株、ＴＥＭ型ｌ１株、ＳＨＶ型１３株，含多种耐药基因菌株 达ｌ１株（占５５％）。详细基因型分布见表３。 表３大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产ＥＳＢＬｓ阳性菌株 基因型分布率（株，％） ・６・ 中国现代药物应用２０１０年５月第４卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｍｇ Ａｐｐ１Ｍａｙ ２０１０．Ｖｏ１．４．Ｎｏ．９ ．３讨论 以ＣＴＸ・Ｍ－９基因型为主，与国内相关报道一致，但不排除其 他基因型的感染，地区之间的基因型的差别可能是由于各地 区抗菌药物的使用不同及存在医院内携带ＥＳＢＬｓ基因型耐 药质粒的流行有关。但肺炎克雷伯菌的ＳＨＶ型１３株高于大 肠埃希菌的检出率。ＳＨＶ型倾向于水解头孢他啶，与肺炎克 雷伯对头孢他啶较高的耐药率一致。另外我们的研究中存 在着多达２７株含多药耐药基因的菌株，这样会导致耐药表 型的差异，提示多重耐药在我院临床分离菌中较普遍存在， 产ＥＳＢＬｓ的肠杆菌科细菌在医院的流行呈上升趋势。 本研究对分离的泌尿系感染的患者病原菌３１３株大肠 埃希菌和４３株肺炎克雷伯菌进行检测，ＥＳＢＬｓ检测结果显 示，检出率分别为２１．１％（６６／３１３）和４６．５％（２０／４３），产Ｅｓ． ＢＬｓ的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌细菌总数的２４．２％。世界 各地的ＥＳＢＬｓ的检出率较高，美国ＥＳＢＬｓ的检出率为２％一 １３％，西班牙为２８．８％，法国为１９．Ｏ％ Ｊ。有关于我国Ｅｓ— ＢＬｓ的检出率报道则显示了更高的比例，甚至可达５０％或更 高比例 。我们的结果中肺炎克雷伯菌ＥＳＢＬｓ最高，为 ４６．５％，其次为大肠埃希菌，可能与我院抗生素的应用有关， 这两类菌也是导致各种医院内感染的重要病原菌之一，不但 由此可见，各地区流行的基因型不同而存在耐药性和检 测底物的地区差别。另外，产ＥＳＢＬｓ细菌由于其耐药性高， 分离率高、范围广，而且预后也差。药敏结果显示产ＥＳＢＬｓ 的肺炎克雷伯、大肠埃希菌对亚胺培南的耐药率为０％，对于 这些菌株的治疗可选用碳青霉烯类抗菌药物包括亚胺培南、 美洛培南，酶抑制剂复合抗菌药物等，但对氨苄西林的耐药 率均高于８０％，同时对氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素的耐药 性较高，可见产ＥＳＢＬｓ的菌株对各抗菌药物的耐药性较严 重，应加强对产ＥＳＢＬｓ菌株的检测，同时合理选用抗生素。 产ＥＳＢＬｓ的细菌呈世界性流行，不同国家、不同医院流 行的ＥＳＢＬｓ基因型不尽相同。ＥＳＢＬｓ基因型有ＴＥＭ型、ＳＨＶ 型、包括ＣＴＸ．Ｍ型和ＯＸＡ型等，大多数为ＴＥＭ型和ＳＨＶ 型，ＣＴＸ．Ｍ型ＥＳＢＬｓ自２０世纪９０年代初以来不断被发现， 该型ＥＳＢＬｓ以水解头孢噻肟、头孢曲松的活性显著高于头孢 他啶、氨曲南为特征，在全球广泛流行Ｈ Ｊ。在美国不同医院 中肠杆菌科细菌ＥＳＢＬｓ的检出主要流行ＣＴＸ－Ｍ一１５型，且 ＣＴＸ．Ｍ的发生率从２０００年的２５％上升到７０％；葡萄牙主要 流行ＴＥＭ型；俄罗斯主要以ＣＴＸ—Ｍ为主；在亚洲一些国家和 地区的检出率分别是：韩国４．８％、８．５％和１２％， 主要流行ＳＨＶ、ＣＴＸ．Ｍ－９型 Ｊ。２００２年我国细菌耐药性监 测网报道产ＥＳＢＬｓ的大肠埃希茵和肺炎克雷伯菌株的检出 率分别为１８．２％和２２．６％；北京医院报道大肠埃希菌和肺 炎克雷伯菌产ＥＳＢＬｓ合计的阳性率为２２．９％。 目前，国内许多的研究报道显示，我国的主要产ＥＳＢＬｓ 菌株因型为ＣＴＸ．Ｍ型，但流行的亚型不尽相同 。本研究 结果显示，３２株产ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌中含耐药基因ＣＴＸ－Ｍ－９ 型２６株、ＣＴＸ．Ｍ．１型２株、ＴＥＭ型２３株、ＳＨＶ型２株。２０株 产ＥＳＢＬｓ肺炎克雷伯菌中含耐药基因ＣＴＸ・Ｍ－９型１６株、 ＣＴＸ．Ｍ．１型１、株ＴＥＭ型１１株、ＳＨＶ型ｌ３株。可见本地区 耐抗生素种类多，易在重症监护病房及免疫力低下人群中引 起感染及暴发流行，因此，了解产ＥＳＢＬｓ的肺炎克雷伯菌和 大肠埃希菌的最佳检测底物及耐药性特点，有利于防止产 ＥＳＢＬｓ株的区域性流行，并指导临床治疗，临床实验室应重 视对产ＥＳＢＬｓ细菌的检测与监测，以免延误病情和造成 浪费。 参考文献 ［ｉ］ Ｏｘａｅｅｌａｙ Ｃ，Ｅｒｇａｎｉ Ａ，Ｎａａｓ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｒａｐｉｄ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ＣＴＸ－Ｍ－ ｐｒｏｄｕｃｉｎｇ Ｅｎｔｅｒｏｂａｃｔｅｒｉａｃｏａｅ ｉｎ ｕｒｉｎｅ ｓａｍｐｌｅｓ．Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅ－ ｍｏ￣ｅｒ，２００９，６４（５）：９８６－９８９． ［２］Ｓｐｅｌｌｂｅｒｇ Ｂ，Ｇｕｉｄｏｓ Ｒ，Ｇｉｌｄｅｒｔ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｅｐｉｄｅｍｉｃ ｏｆ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ－ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ：ａ ｃａｌｌ ｔ０ ａｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍｅｄｉｃａｌ ｃｏｌｎ／ｎｕｎＪｔｙ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ａｍｅｒｉｃａ．Ｃｌｉｎ Ｉｆｎｅｃｔ Ｄｉｓ，２００８， ４６（２）：１５５—１６１． ［３］李万华，秦惠宏，张泓，等．产ＥＳＢＬｓ大肠埃希菌和肺炎克雷伯 菌儿童分离株的耐药性和基因型检测．中国感染与化疗杂志， ２００９，９（５）：３５５・３５９． ［４］Ｋｈａｌａｆ ＮＧ，Ｅｌｅｔｒｅｂｙ ＭＭ，Ｈａｎｓｏｎ 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