中医药临床杂志２０１４年７月第２６卷第７期 ・６６７・ 刘二亮从肝脾肾论治久泻之经验举隅 冯丽娜刘二亮吴奋平 内蒙古准格尔旗中蒙医院０１０３００ 关键词久泻刘二亮健脾化湿疏肝理气温肾固涩止泻 名医经验 稍有不适则加重，无肠鸣，左下腹稍有隐痛，纳食不佳， 四肢乏力，舌质淡，苔薄腻，脉细。查肠镜示：慢性结肠 炎，便常规、粪便培养均为阴性，Ｂ超示肝胆胰脾未见 异常。益气健脾拟法，方选参苓白术散加味。处方：太 子参ｌＯｇ，炒白术ｌＯｇ，炒白芍ｌＯｇ，炒陈皮ｌＯｇ，炒山药 １５ｇ，茯苓１５ｇ，炒薏苡仁１５ｇ，砂仁３ｇ（后下），黄连３ｇ， 煨木香６ｇ，炮姜３ｇ，仙鹤草１５ｇ。７剂，水煎服。２０１３ 年２月１６日复诊，诉药后大便次数减少，日行１～２次， 仍不成形，矢气多，苔薄腻偏黄，质淡红，脉细。原方去 炮姜，加黄芩６ｇ，石菖蒲５ｇ，藿香ｌＯｇ，焦山楂、神曲各 １５ｇ。７剂，水煎服。药后症情改善，大便日行１次，质软， 苔腻渐化，腹痛已除，纳食明显增加，原方更服７剂，诸 症平稳，守方继服２１剂，症状消失。 刘二亮，内蒙古准格尔旗中蒙医院副主任医师，从 事中医临床工作２０余载，治疗久泻经验甚丰，现将导 师临证经验分述如下。 健脾化湿为本 《景岳全书・泄泻》有云：“泄泻之本，无不由脾胃”， 脾居中焦，为后天之本，气血生化之源，其性喜燥恶湿， 最易为湿所困，湿困脾土，则运化不健，脾运失职，水反 为湿，谷反为滞，清浊相混，并走肠间而为泄泻，其基本 病理变化为脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司。其中， 脾失健运是关键，正如《内经》云：“脾病者，虚则腹满 肠鸣，飧泄，食不化”。临床表现为大便时溏时泻，食少， 食后脘闷不适，面色萎黄，精神倦怠，舌质淡，苔薄白或 白腻，脉细弱。治疗常以参苓白术散加减。 某男，３３岁。腹泻间作２年。２０１３年２月９日初 诊，患者诉大便日行３～４次，色黄，不成形，平素饮食 神则心烦，少寐。气血亏虚则神疲乏力，脉细弱。气血 亏虚不能上荣头面则面色少华，舌质淡。心阳虚者常 伴见心悸怔仲，口唇紫暗，手足冷汗，治则：温补心阳， 固表敛汗。方药多用桂枝甘草汤合牡蛎散加减。正如 按此例患者腹泻，乃阴土不足，脾运不健，参苓 白术散功能补虚除湿、行气调滞，故初诊以其为主方。 方中配以少量黄连，有其深意，黄连苦寒，苦能燥湿，寒 能制热，而湿为阴邪，其性黏滞，迁延难愈，日久可化 热，常以炮姜同用，黄连燥湿健脾，清化湿热，炮姜辛 温，温运和中止泻，两药相合，寒热同治，同时黄连制炮 １５ｇ，枸杞１５ｇ，麦冬１５ｇ。７剂，日２次水煎服。ｌＯｄ后 随访，患者五心烦热，烘热汗出，心烦少寐，盗汗等症状 已基本消失０ 按汗证虽然都以汗出异常为特点，但究其病因 《伤寒论》“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按 者，桂枝甘草汤主之”。心阴虚者常伴见五心烦热，急 躁易怒。方药多用大补阴丸加减。若单纯心血不足， 难辨阴阳者，可予归脾汤加减，黄芪、龙眼肉补气养血， 人参、白术以助益气之功。当归补血养心，酸枣仁、远 志宁心安神。木香行气醒脾，使得全方补而不滞。炙 甘草益气兼能调和诸药。 典型病例 病机却各不相同。张兰教授在治疗汗证方面，主张四诊 合参，辨清阴阳及标本虚实，抓住主要病机，对症治疗。 该患者处于更年期这一特殊生理时期，再加上素体阴 虚，日久导致阴虚火旺。夜晚卫阳人内，虚火更胜，肌表 失司，故盗汗。虚火扰乱心神，故心烦少寐，五心烦热， 烘热汗出。阴虚Ｅｌ久耗伤津液，津液不能上蒸于口则口 干口渴，虚火煎熬阴津，造成阴血不足，不能濡养肝经， 故喜怒无常，善太息。肾阴亏虚，骨髓不充，则腰膝酸 软。经综合分析得出主要病机为肝肾阴亏，阴虚火旺， 患者，女，５０岁。２０１４年３月２６日来诊。主诉： 盗汗１个月。时症见：盗汗，烘热汗出，口干口渴，五心 烦热，心烦少寐，喜怒无常，善太息，腰膝酸软。查体： 煎熬津液，迫津外泄，外加热扰心神，情志失常，致使排 汗异常。上方既有知柏地黄汤滋阴降火的功效，又有百 合地黄汤宁心安神的作用。同时生地、麦冬、沙参、枸杞 又是一贯煎的重要组成部分，生地可人心 肝、肾经，起 到清热、滋养阴血的作用。枸杞可滋补肝肾，沙参、麦冬 养阴生津，滋水涵木。遂此方兼有滋阴、疏肝、理气的功 神清，面色潮红，舌质红，舌苔薄黄，脉沉细。辅助检查： 空腹血糖：４．９ｍｍｏｌ／Ｌ。诊断：汗证（阴虚火旺型）。治则： 滋阴清热，养心安神。方药如下：知母２０ｇ，黄柏１５ｇ， 生地２０ｇ，百合１５ｇ，山茱萸２０ｇ，山药２０ｇ，丹皮１５ｇ，茯 效。三方灵活组合，切中病机要害，故获良效。 收稿１３期：２０１４—０５—１２责任编校：汪新安 苓２０ｇ，泽泻１５ｇ，栀子ｌＯｇ，酸枣仁１５ｇ，茯神１５ｇ，沙参 ・６６８・ 姜之温燥，炮姜化黄连之过寒，使之苦而不寒，温而不 燥。导师认为，即使临床表现热像不著，黄连亦可用之， 以清“潜在之热”。方中仙鹤草又名“泻痢草”，对久泻 颇为适用。二诊症情有所改善，但见舌苔黄腻，湿热之 象显著，故去炮姜，加黄芩清热化湿，辅以石菖蒲、藿香 增强化湿之效，焦山楂、神曲开胃消食。药症相合，以 告痊愈。 重视从肝辨治 临床治疗泄泻，导师十分注重情志因素。忧郁恼 怒，精神紧张，易致肝气郁结，木郁不达，横逆犯脾；或 者忧思伤脾，土虚木乘，均使脾失健运，气机升降失常 而为泄泻。临床症见胸胁胀闷，嗳气少食，情志不畅则 泻，腹鸣，矢气频作，舌淡红，脉弦或弦细。治疗时，根 据肝郁、脾虚的轻重，施以疏肝、理气、健脾之品。肝郁 明显者，以柴胡疏肝散合痛泻要方辅以健脾之品；脾虚 为重者，以六君子汤加理气药为主方。 某男，３５岁。腹泻问作半年。２０１３年７月１３日 初诊，半年来患者腹泻间作，日行４～５次，紧张则易 便溏，伴上腹部疼痛，纳差，食后作胀，无明显嗳气泛 酸，体重下降，夜眠不佳，苔薄白，质淡红，脉细。查 胃镜示慢性胃炎伴糜烂，ＨＰ（一）；肠镜示：慢性结肠 炎。拟法疏和健运。处方：苏梗１０ｇ，制香附１０ｇ，炒枳 壳１０ｇ，炒白术１５ｇ，炒白芍１５ｇ，炒陈皮１０ｇ，黄连３ｇ， 鸡内金１０ｇ，佛手１０ｇ，煅海螵蛸３０ｇ，法半夏１０ｇ，茯苓 ２５ｇ，茯神２５ｇ，郁金１０ｇ，合欢皮２５ｇ，仙鹤草１５ｇ。７剂， 水煎服。２０１３年７月２０日２诊：大便日行２次，呈糊状， 腹痛腹胀明显缓解，纳食增加，上方加薏苡仁３０ｇ，１４ 剂，水煎服。２０１３年８月２４日３诊：患者稍有腹胀隐痛， 大便日行１次，呈糊状，夜眠安和，上方去合欢皮，加炒 山药２５ｇ，生甘草３ｇ，２１剂，水煎服，药后诸症皆除。 按《景岳全书・泄泻》有云：“凡遇怒气便作泄泻 者，必先以怒时伤食，致伤脾胃……即随触而发，此肝 脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而然”＿４ Ｊ。此 例腹泻患者，号隋志因素密切相关，为肝郁脾虚型，肝 郁征象显著，给予苏梗、制香附、郁金、枳壳、白芍等疏 肝理气，白术、陈皮益气健脾，茯苓、茯神健脾宁心，辅 以合欢皮以增安神之效。仙鹤草为治泻常用之品。二 诊患者症情改善，守原方巩固，加薏苡仁增健脾渗湿之 效。三诊以治本为主，健脾图缓，加山药、甘草，与白 术、茯苓、陈皮、薏苡仁共奏参苓白术散之意，健脾除 湿，配合理气之品，以防土虚木乘。 健脾不忘温肾 患者素体不健，或久病伤正，脾胃虚寒，中阳不振， ＣＪＴＣＭ Ｊｕｌ ２０１４ Ｖｏ１．２６ Ｎｏ．７ 脾病及肾，损伤肾阳，致命门火衰，失于蒸化温煦，火不 暖土，水谷运化无权，清阳下陷，水谷糟粕混杂而下，发 为泄泻 。临床表现为五更脐腹作痛，痛则欲泻，泻后 痛缓，完谷不化，腹部喜暖，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡 苔白，脉沉细无力，治当温肾健脾，固涩止泻，方用附子 理中汤或四神丸加减。 某女，４９岁，腹泻间作４年。２０１０年７月２１日初 诊，１９９７年至今先后３次肠镜示：慢性结肠炎。平素 大便急迫，夹有不消化食物，无黏液脓血，平素便次多 则５～６次，少则３次，肠鸣不著，矢气多，纳不佳，晨 起时有眼睑浮肿，夜眠可，梦多，苔薄微黄腻，舌质红微 胖，脉细，性格急躁。处方：炒白术１０ｇ，炒白芍１０ｇ，炒 陈皮６ｇ，防风６ｇ，蝉蜕５ｇ，炙乌梅６ｇ，黄连３ｇ，煨木香 ６ｇ，炮姜５ｇ，仙鹤草１５ｇ，石榴皮１０ｇ，藿香１０ｇ，煨诃子 １０ｇ，茯苓１５ｇ，茯神１５ｇ，肉豆蔻１０ｇ，吴茱萸３ｇ，五味 子５ｇ，焦山楂１０ｇ。１４剂，水煎服，药后患者大便急迫 感明显减轻，大便日行３～４次，药症相合，守方不更。 按本例患者腹泻顽固，曾就诊于各大医院，健 脾、清利、固涩之法均难奏效。亦曾服用蒙脱石散、洛 哌丁胺等西药止泻，但停药则发，不是长法。导师认 为，此患者症情较为复杂，肝郁、脾虚、肾虚并存，且虚 寒、湿热错杂，方中取痛泻要方，加茯苓、茯神泻肝补 脾，川黄连和木香，乃香连丸之意，清热化湿，炮姜温运 和中止泻，寒热并治。肉豆蔻、吴茱萸、五味子，有四神 丸之意，温补肾阳。此方疏肝健脾温肾，寒热平调，收 效显著。方中石榴皮涩肠止泻，老师认为，补涩之法不 轻易用，此例中，为缓其急迫之感，故轻用之。久泻虽 缠绵时日，常夹有湿、热、寒、痰、瘀、郁、食等，故万不 可认为久泻必虚，或急于求成而重投收涩药，若急于收 涩，恐“炉烟虽息，灰中有火也”。临床治疗久泻，当分 证而治，明辨寒热，分清虚实。久泻者，脾必虚，脾虚湿 自生，健脾化湿之法可贯穿始终，但须主从有别，虚证 为主者，以健脾化湿为主组方，实证明显者，少以辅之。 脾虚气易滞，理气之法亦为常用，多投以佛手、香橼、梅 花等轻扬之品，以防辛燥伤阴。 参考文献 １周仲瑛．中医内科学．北京：中国中医药出版社，２００７．２３４ ２４１ ２高文艳．王长洪治疗腹泻型肠易激综合征经验．辽宁中医杂志， ２０１０，３７（７）：１２０８ ４李春颖．泄泻治验三则．吉林中医药，２００９，２９（１１）：９７５ ５赵晓琳．自拟芪萸养脏汤治疗虚寒久泻１００例．吉林中医药， ２００５．２５（６）：２５ 收稿日期：２０１４—０３—１４责任编校：汪新安
