（ 年度）
出生 姓名 性别 年月 工作单位及职务 任职时间 文化程度 薪级 第一部分 自评（由被考核人填写） 一、职位职责与本年度工作目标 二、主要工作实绩 1
三、存在问题和今后的努力方向 四、自我评鉴（在相应等级栏目中打“√”） 填（签优秀 称职 基本称职 不称职 表人名）：
年 月 日 第二部分 测评（由党组（）指定专人填写） 应到： 人，实到： 人。发出测评表 张，收回 张，总张（票）数为 。其中优秀票 张，占总票数 %；称职票 张，占总票数的 %；基本称职票 张，占总票数的 %；不称职票 张，占总票数的 %；基本称职票和不称职票相加占总票数的 %。测验结果为 。 填表人（签名）： 年 月 日 2
第三部分 所在单位党组（）或领导班子评鉴 一、评鉴结果（在相应等级栏目中打“√”） 优秀 称职 基本称职 不称职 二、考核鉴定 三、与被考核人面谈情况记录 负责人：（签名） 年 月 日 3
第四部分 上级主管部门审定意见 单位盖章： 年 月 日
第五部分 申诉情况（由受理的主管部门填写） 申 诉 理 由 单位盖章： 复 审 结 果 年 月 日 深圳组织部编制
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