篮等自升式架设设施备案申请表
设备名称 制造厂家 制造监督检验证明 出厂日期 设备管理单位 法人 产权人 申请意见： 规格型号 制造许可证 产品合格证 出厂编号 安全生产许可证编号 单位地址 联系电话 法人或产权人（签名）： 设备管理单位（盖章） 申请日期： 年 月 日
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