单位： 编号： 介质名称 危险特性 作业单位 作业地点 作业内容 作业人员姓名 作业票时间 相关作业票编号 序号 1 2 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 主要安全措施 检查使用的工具 关上加挂“禁止启 动”的安全标志，并加锁 3 4 5 6 7 8 9 10 别： 作业现场负责人车间负责人意见 安 全部门负责人公司领导审批意意见 签名：
监护人 填写人 确认人签名 切断介质载体设备上的电源，在电源开 介质载体设备应经过置换、吹扫、蒸煮 所有与介质载体设备有联系的阀门、管 线加盲板隔离 作业人员配备相应的防护用品 作业人员对能源介质危险性的掌握 清理现场的杂物，保持通道畅通 作业现场夜间有充足照明 生绳（ ）、气防 装备（ ） 其他补充安全措施 作业监护措施：消防器材（ ）、救 危险、有害因素识 签名： 意见 签名： 见 签名： 完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名：
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