医学影像学杂志２０１５年第２５卷第３期 Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｖｏ１．２５ Ｎｏ．３ ２０１５ 发热伴血小板减少综合征的临床及影像学表现 孟庆学 ，张德增 ，夏侯玉发 ，王军峰 ，逯纪亮 ，唐孝春 ，田 军 （１．山东省沂源县人民医院医学影像科 山东 淄博２５６１００；２．山东省医学影像学研究所 山东 济南２５００２１） 【摘要】 目的探讨和总结发热伴血小板减少综合征（Ｆｅｖｅｒ ｗｉｔｈ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）的临床和影像学表现。 方法 回顾性总结和分析７４例患者的临床和影像学资料。７４例中５１例行胸透和（或）胸片检查；１５例行ＣＴ检查。结 果７４例均有中、高热和白细胞、血小板减少，６３例血清谷丙和（或）谷草转氨酶升高，５７例心肌酶谱升高，蛋白尿（少部 分含管型和红细胞）６Ｏ例。实验室检查排除了其他可导致白细胞、血小板减少的疾病如、出血热等。本组４２例出 现腹股沟淋巴结增大，腹股沟淋巴结增大同时伴腋窝淋巴结增大７例。胸透和（或）胸片、ＣＴ检查一般无明显异常或仅 有肺纹理增多增粗表现；放射学检查有７例重症患者出现了明显纵隔淋巴结增大、肺炎等表现。结论 胸部影像学检查 发现多发性纵隔淋巴结肿大；如患者临床表现发热，实验室检查白细胞、血小板减少和多脏器功能异常，应想到该综合征 的可能，以免误诊为转移瘤或其他炎性疾病。 【关键词】立克次体感染；布尼亚病毒感染；体征和症状；放射摄影术 中图分类号：Ｒ８１４．４２；Ｒ３７６ 文献标识码：Ａ 文章编号：ｌ００６—９０ｌｌ（２Ｏ１５）０３—０４５９－０４ Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｆｅｖｅｒ ｗｉｔｈ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ＭＥＮＧ Ｑｉｎｇ—ｘｕｅ，ＨＡＮＧ Ｄｅ—ｚｅｎｇ，ＸＩＡＨＯＵ Ｙｕ一 ，ＷＡＮＧ Ｊｕｎ—ｆｅｎｇ，Ｌ【，Ｊｉ—ｌｉａｎｇ，ＴＡＮＧ Ｘｉａｏ—ｃｈｕｎ １．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ，Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｙｉｙｕａｎ Ｃｏｕｎｔｙ，Ｚｉｂｏ ２５６１００，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ ２．Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｒｅｓｅａｔｒｃｈ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｊｉｎａｎ ２５００２１，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ ［Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ａｎｄ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｍａｇｉｎｇ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｆｅｖｅｒ ｗｉｔｈ ｔｈｒｏｍ— ｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｗｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｉｍａｇｅｏｌｏｇｙ ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｆ ７４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｙ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｍｅｔｈｏｄ．５ １ ｏｆ ｔｈｅｍ ｈａｄ ｄｏｎｅ ｔｈｅ ｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｅｓｔ ｆｌｕｏｒｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ（ｏｒ）ｓｔｅｒｎｉｔｅ，１ ５ ｏｆ ｔｈｅｍ ｈａｄ ｄｏｎｅ ｔｈｅ ｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ＣＴ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａ１１ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒ ｏｆ ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃ ｆｅｖｅｒ ｏｒ ａｒｄｅｎｔ ｆｅｖｅｒ，ａｌｅｕｃｏｅｙｔｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｌａｔｅ－ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ． ６３ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒ ｏｆ ｔｈｅ ｒｉｓｅ ｏｆ ｇｌｕｔａｍｉｃ ｐｙｒｕｖｉｃ ｔｒａｎｓａｍｉｎａｓｅ ａｎｄ（ｏｒ）ｔｈｅ ｒｉｓｅ ｏｆ ｇｌｕｔａｍｉｃ ｏｘａｌａｃｅｔｉｃ ｔｒａｎｓａｍｉ— ｎａｓｅ．Ｔｈｅ ｃａｒｄｉａｃ ｍｕｓｃｌｅ ｃｒｅａｔａｓｅ ｗｅｒｅ ｈｉｇｈ ｉｎ ５７ ｐａｔｉｅｎｔｓ．ｐｒｏｔｅｉｎｕｒｉａ（ｓｍａｌｌ ｔｕｂｅ ｔｙｐｅ ａｎｄ ｒｅｄ ｂｌｏｏｄ ｃｅｌｌｓ）ｉｎ ６０ ｃａｓｅｓ． Ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｅｘｃｌｕｄｅｄ ｃａｍｐ ｆｅｖｅｒ，ａｋａｍｕｓｈｉ ｄｉｓｅａｓｅ ａｎｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｆｅｖｅｒ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｉｅ ａｎｄ ｆｏｌｄ ｉｎｇｕｅｎ ｌｙｍｐｈａｄｅｎ— ｏｖａｒｉｘ ｗｅｒｅ ｆｏｕｎｄ ｉｎ ４２ ｃａｓｅｓ．７ ｏｆ ｔｈｅｍ ｈａｄ ｔｈｅ ｌｙｍｐｈａｄｅｎｏｖａｒｉｘ ｏｆ ａｘｉｌｌａｒｙ ｎｏｄｅｓ．Ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｅｓｔ ｂｕｌｋ ｃａｎ ｆｉｎｄ ｎｏｔｈｉｎｇ ｏｒ ｏｎｌｙ ｌｕｎｇ ｍａｒｋｉｎｇ ｉｎｃｒｅａｓｅ．７ ｓｅｖｅｒｅ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｔｈｅ ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｈａｖｅ ｔｈｅ ｉｍａｇｉｎｇ ａｐｐｅａｒａｎｃｅ ｏｆ ａｕｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｏｒ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ａｎｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍａｎｉ— ｆｅｓｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｅｂｒｉｃｉｔｙ ａｎｄ ａｌｅｕｃｏｃｙｔｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｌａｔｅ—ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｅｖｅｎ ｍｕｌｔｉ—ｏｒｇａｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｌｅｓｉｏｎ，ｗｅ ｓｈｏｕｌｄ ｒｅａｌｉｚｅ ｔｈｅ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ａｖｏｉｄ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｓ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｔｕｍｏｒ ｏｒ ｏｔｈｅｒ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｉｓｅａｓｅｓ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］ Ｒｉｃｋｅｔｔｓｉａ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ；Ｂｕｎｙａｖｉｒｉｄａｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ；Ｓｉｇｎｓ ａｎｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ；Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ 发热伴血小板减少综合征（Ｆｅｖｅｒ ｗｉｔｈ ｔｈｒｏｍ— ｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｓｙｎｄｒｏｍｅ）于２０１０年由中华人民共和 总结，以提高广大临床医师和放射学医师对本病的 系统认识。 １资料与方法 国卫生部暂且命名，可能主要由人粒细胞无形体和 一种新型布尼亚病毒所致病。尤其是其影像学表现 罕有报道ｒ１］，更未被临床和放射学医师所认识。我 们特就我院近期诊治的７４例发热伴血小板、白细胞 减少患者的临床表现及放射学表现予以系统回顾和 作者简介：孟庆学（１９６５一），男，山东沂源人，本科学历。主任医 师，主要从事ｘ线、ＣＴ和ＭＲ诊断工作 通信作者：田军主任医师Ｅ—ｍａｉｌ：ｔｉａｎ＿ｊｕｎ＠１２６．ｃｏｒｎ １．１一般资料 本组７４例均为２００８年１月～２０１１年１２月在 我院诊治的患者，其中男性３５例，女性３９例，发病 年龄１８￣８０岁，平均发病年龄５８．５１岁，５０岁以下 相对较少见。其中６１例发病于５～８月份。经临床 体检或患者自述有明确蜱咬伤史者１Ｏ例。 ４５９ 医学影像学杂志２Ｏｌ５年第２５卷第３期 Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｖｏ１．２５ Ｎｏ．３ ２０１５ ．１．２检查方法 本组患者进行胸透和（或）胸片检查者共５１例； 进行ＣＴ平扫检查者ｌ５例。ＣＴ机应用ＧＥ Ｂｒｉｇｈｔ Ｓｐｅｅｄ １６层螺旋ＣＴ，常规平扫并在后处理工作站 行多平面重组。 ２ 结果 本组７４例患者起病较急骤，均主要表现为发 热，体温多在３８。Ｃ以上，最高者达到４ｏ Ｃ，常有肌肉 酸痛、全身不适和乏力等全身症状，恶心、呕吐、腹 痛、腹泻等腹部症状也较常见，部分患者伴有咳嗽， 另有２例出现消化道出血症状。腹股沟淋巴结增大 ４２例（单侧或双侧），其中７例同时伴有单侧或双侧 腋窝淋巴结增大，１例颈部淋巴结增大且位于被蜱 叮咬处附近。实验室检查显示７４例患者均有血白 细胞和血小板减少，白细胞最低为０．６９×１０ ／Ｌ；血 小板最低为１３．２×１０。／Ｌ；其中少部分有异型淋巴 细胞。尿常规检查检出蛋白尿６ｏ例，其中少部分含 管型、红细胞。血生化检查谷丙和（或）谷草转氨酶 升高者６３例，心肌酶谱升高者５７例、血糖升高者 １９例，还有１例血淀粉酶升高，低Ｎａ 、低Ｋ。。、低 Ｃａ 、低Ｃ１（单独１项或多项）共计５３例，超敏Ｃ反 应蛋白升高７例。末梢血涂片镜检中性粒细胞内６ 例可见桑椹状包涵体。部分患者由山东省疾病控制 中心经血清学和病原学检测确诊。实验室检查排除 了可导致白细胞、血小板减少的其他疾病如、 出血热等。 胸透和（或）胸片、ＣＴ检查一般无明显异常或 仅有肺纹理增多增粗表现；放射学检查有７例重症 患者出现了明显纵隔淋巴结增大、肺炎等表现。其 中４例ＤＲ片表现为肺部炎性渗出性病变；３例ＤＲ 片表现为上纵隔或中上纵隔增宽（图１）；３例ＣＴ检 查有多发性纵隔淋巴结增大及肺部炎性渗出性病 灶，其中１例伴有双侧胸腔少量积液（图２～５）。还 有６例超声检查发现脾脏增大。动态观察虽经治 疗，增大的纵隔淋巴结缩小速度很缓慢，并可残留部 分稍大淋巴结（图６，７）。 ３ 讨论 １９９４年美国得州大学Ｃｈｅｎ等首次报告了人 粒细胞无形体病（ｈｕｍａｎ ｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｉｃ ａｎａｐｌａｓｍｏ— ｓｉｓ，ＨＧＡ）。我国学者高东旗等［２ 最早于２００１年 在大兴安岭地区开展了人群埃立克体感染的系统调 查，而且首次在亚洲从人血中扩增出了人粒细胞埃 立克体１６Ｓ ｒＲＮＡ基因片段。同时，初步认为在大 ４６０ 兴安岭地区可能已经有人粒细胞埃立克体感染的人 群。安徽省芜湖市某院于２００６年收治了１０例 ＨＧＡ患者，因为其中的后９例患者都是与第１例患 者有密切接触的医务人员或者其陪护的亲属，而且 又无蜱叮咬史等可能的传播途径，所以目前认为这 起疫情可能是全球首次发现的人传ＨＧＡⅢ３］。从而 使广大医务工作者对ＨＧＡ的流行病学特征又有了 新的进一步认识。但近期的病原学研究发现，发热 伴血小板、白细胞减少，多脏器功能损害７０ 以上 由新型布尼亚病毒所致＿４］。我县位于沂蒙山区腹 地，属丘陵地区，该综合征和发病率较高，同 时，我们发现该综合征发病高峰多为每年的５～８月 份，多早于的好发月份。 人粒细胞无形体病（ＨＧＡ）是由嗜吞噬细胞无 形体（Ａｎａｐｌａｓｍａ ｐｈａｇｏｃｙｔｏｐｈｉｌｕｍ，过去曾经称为 “人粒细胞埃立克体，Ｈｕｍａｎ ｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｉｃ ｅｈｒｌｉｃｈｉ— ａｅ”）［５ 侵入至人末梢血的中性粒细胞，由蜱传染的 疾病，属于立克次体病的范畴。临床主要表现为发 热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害。国外 有学者报道，嗜吞噬细胞无形体的储存宿主包括野 鼠类（白足鼠等）等动物。在欧洲，山羊、牛、红鹿均 可感染嗜吞噬细胞无形体。中国疾病控制中心张丽 娟等 研究了我县流行情况认为：沂源县农业人群 普遍存在人粒细胞无形体、人单核细胞埃立克体及 其他立克次体隐性感染状况，并认为我县主要优势 蜱种为长角血蜱和嗜群血蜱，两者可能是人粒细胞 无形体的重要传播媒介。沂蒙黑山羊可能是人粒细 胞无形体的重要动物宿主，而家狗可能是人粒细胞 无形体及人单核细胞埃立克体两者兼顾的重要动物 宿主。人类对嗜吞噬细胞无形体有普遍易感性，可 发病于各年龄组，但本组多发病于６ｏ岁左右，而且 女性略多于男性。高危发患者群主要为接触蜱等传 播媒介的人群，如疫源地（主要为森林、丘陵地区）的 居民、劳作者及其旅游者等。与ＨＧＡ危重患者有 密切接触史，或者直接接触患者体液（血液等）的医 务人员、陪护人员，应注意适当防护，否则也有接触 感染的可能。ＨＧＡ的异常病理改变主要与免疫损 伤有关，嗜吞噬细胞无形体感染了中性粒细胞后，可 影响宿主细胞基因转录、细胞凋亡，细胞因子产生紊 乱、吞噬功能缺陷，进而造成免疫性病理损伤。病理 组织学表现多个脏器周围的血管淋巴组织炎性浸 润、坏死性肝炎，以及脾、淋巴结单核吞噬系统增生 等。 新发现的病毒属于布尼亚病毒科（Ｂｕｎｙａｖｉｒｉ— 医学影像学杂志２０１５年第２５卷第３期 Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｖｏ１．２５ Ｎｏ．３ ２０１５ 引起白细胞和（或）血小板减低，但未收入该组进行 统计和分析，且有待于进一步研究。 本综合征的医学影像学检查无特异性诊断价 值，但应熟悉其影像学表现尤其胸部放射学表现，以 免误诊。胸透和（或）胸片、ＣＴ检查一般无明显异 常表现，或仅有肺纹理增多增粗表现。少数重症患 者可出现多发性纵隔淋巴结增大，本组肿大淋巴结 最大者达２．０ｃｍ大小，增大的多个淋巴结无融合表 现。尤其老年患者，如不结合临床表现和实验室检 查易误诊为纵隔淋巴结转移瘤等，也不易与其他炎 性淋巴结增大相鉴别，但增大淋巴结无融合表现有 助于与纵隔淋巴结转移瘤或纵隔恶性淋巴瘤相鉴 别。其肺部炎渗出性病灶、肺水肿、肺间质性改变、 胸腔积液等表现对该综合征的诊断亦无特异性。超 声检查少数可见脾脏增大，甚至肝脾回声异常，亦仅 作为参考。该综合征的多发性纵隔淋巴结增大、肺 部病变仅见于重症患者，同时因无有效的治疗方法， 影像学表现病灶吸收或好转缓慢。总之，我们认为 影像学表现多发性纵隔淋巴结肿大（伴或不伴有肺 部渗出性病变、胸腔积液等）的患者，若临床表现发 热，且实验室检查有白细胞、血小板减少和多脏器功 能异常等表现时，应想到该综合征的可能。 相关文献主张对ＨＧＡ的治疗应及早使用四环 素类、利福平、喹诺酮类抗生素，以避免出现并发 症 。糖皮质激素类药物有加重患者病情的可能， 故应慎用；同时还应注意，磺胺类药物可刺激嗜吞噬 细胞无形体生长，所以必须禁用。国外有学者报道， ＨＧＡ病死率低于１ ，及早诊断并合理用药，绝大 多数预后良好。对可疑病例可及早进行试验性治 疗。新型布尼亚病毒亦无特异性治疗方法，主要为 对症支持治疗 ；体外实验结果提示利巴韦林对该 ４６２ 病毒有抑制作用。目前亦无证据证明糖皮质激素的 治疗效果，亦应慎重使用。此外，该综合征高热者物 理降温，亦可使用药物退热。有明显出血或血小板 明显降低（如低于３Ｏ×１０。／Ｌ）者，可输血浆、血小 板。中性粒细胞严重低下患者（低于１×１Ｏ。／Ｌ），建 议使用粒细胞集落刺激因子。合并细菌、真菌感染 者，应做相应治疗。 参考文献： ［１３ 孟庆学，夏侯玉发，王军峰．人粒细胞无形体病的临床及影像 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