胃癌患者术后肠内营养与肠外营养效果比较

临床和实验医学杂志２００８年７月　第７拳　第７期　・３７・　胃癌患者术后肠内营养与肠外营养效果比较　官禹（泸州市人民医院外一科四川　泸州６４６０００）　【摘要】　目的观察肠内营养（ＥＮ）与肠外营养（ＰＮ）对胃癌患者术后临床恢复的影响。方法ＰＮ组术后每日行完全　肠外营养支持直到经口进食。ＥＮ组术后第１　ｄ以静脉支持为主，第２　ｄ开始经空肠造瘘管滴入肠内营养制剂能全力，　逐步加大支持强度并减少静脉支持。观察两组术后排气排便时间、并发症发生率、体质量、血红蛋白（ＨＧＢ）、血清前白　蛋白（ＰＡＬＢ）和外周血淋巴细胞计数（ＬＹ）。结果ＥＮ组术后排气、排便时间和术后平均住院时间均短于ＰＮ组。术后　第７　ｄ　ＥＮ组各项指标的恢复速度均优于ＰＮ组。ＥＮ组术后并发症发生率为２５．０ｏ％（５／２０），明显低于ＰＮ组４５．０ｏ％　（９／２０）。结论　胃癌术后早期ＥＮ支持可促进小肠运动功能恢复，加快免疫和营养状态改善，降低并发症发生率。　【关键词】　胃癌肠内营养肠外营养　Ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｄｆｉｏｎ　ｆｏｒ　ｐａｆｉｅｎ￣ｗｉｔｈ　ｇａｓｔｄｃ　ｃａｒｄｎｏｍａ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．ｃ“ｎｎ　Ｙｕ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　￡　Ｓｕｒｇｉｃａｌ，ＬｕＺｈｏｕ　Ｐｅｏｐｌｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，ＬＵｚｈｏｕ　Ｓｉｃｈｎａｎ，６４６０００，Ｃｈｉｎａ．　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｏｂｓｅｒｖｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｇａｓｔｉｒｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｅｎｔｅｒａｌｎＴｕｔｒｉｔｉｏｎ（ＥＮ）ｏｒ　ｐａｒｅｎｔｅｒｌａ　ｎｉｌ—　ｔｉｒｔｉｏｎ（ＰＮ）ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｏｓｅ　ｏｆ　ｐａｒｅｎｔｅｒｌａ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ（ＰＮ）ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ　ｇｉｖｅｎ　ｔｏｔａｌ　ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎａｌ　ｓｕｐｐｏｒｔｓ　ａｓ　ｒｏｕｔｉｎｅｌｙ　ｓｔａｒ—　ｔｅｄ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　１　ｓｔ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄａｙ　ｕｎｔｉｌ　ｏｒａｌ　ｆｅｅｄｉｎｇ，Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｅｎｔｅｒｌａ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ（ＥＮ）ｇｒｏｕｐ　ｗｅｒｅ西ｖｅｎ　ｐａｒｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌ　ｓｕｐｐｏｒｔｓ　ｏｒｕｔｉｎｅｌｙ　ｏｎ　ｔｈｅ　１　ｓｔ　ｄａｙ，ｔｈｅｎ　ｗｉｔｈ　ａｌｌ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ　ｔｏ　ｄｒｉｐ　ｉｎ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ　ｉｆｂｒｅ　ｔｈｒｏｕｇｈ　ｔｈｅ　ｊｅｊｕｎａｌ　ｆｉｓｔｕｌａ　ｂｅｇｉｎｎｉｎｇ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　ｓｅｃｏｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｄａｙ，ｔｏ　ｓｔｒｅｎｇｔｈ—　ｅｎ　ｔｈｅ　ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ　ｏｆ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ａｎｄ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｖｅｎｏｕｓ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｇｒａｄｕａＨｙ．Ｔｈｅ　ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｉｎｄｉｃｅｓ　ｉｎｃｌｕｄｅｄ　ｔｈｅ　ｆｌａｔｕｓ　ｐａｓｓｉｎｇ　ａｎｄ　ｄｅｆｅｃａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，　ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ，ｂｏｄｙ　ｗｅｉｇｈｔ　ｃｈａｎｇｅｓ，ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ　ｌｅｖｅｌ，ｐｌｓａｍａａｌｂｕｍｉｎ　ｌｅｖｅｌ　ａｎｄ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ　ｂｌｏｏｄ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ　ｃｏｕｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅ　ｔｉｍｅ　ｏｆ　ｂｒｅａｋｉｎｇ　ｗｉｎｄ　ａｎｄ　ｏｆ　ｂｏｗｅｌ　ｍｏｖｅｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｏｆ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｓｔａｙ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｔｈｅ　ＥＮ　ｒｇｏｕｐ　ｗａｓ　ｓｈｏｒｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｏｆ　ｔｈｅ　ＰＮ　ｇｒｏｕｐｌ　Ｉｎ　ｔｈｅ　ｉｆｒｓｔ　ｓｅｖｅｎ　ｄａｙｓ　ａｆｔｅｒ　ｓｕｒｇｅｒｙ．ｖａｒｉｏｕｓ　ｐａｒａｍｅｔｅｒ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｒａｔｅｓ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　ＥＮ　ｗｅｒｅ　ｂｅｔｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｏｓｅ　ｉｎ　ｇｒｏｕｐ　ＰＮ１　Ｔｈｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｍａｔｅ　ｏｆ　ｇｒｏｕｐ　ＥＮ　ｗａｓ　２５．　０ｏ％，ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｌｏｗｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈａｔ　ｉｎ　ＰＮ（４５．０ｏ％）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｅａｒｌｙ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ　ｓｕｐｐｏｒｔ　ｃａｎ　ｐｒｏｍｏｔｅ　ｔｈｅ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ　ｏｆ　ｉｎｔｅｓ—　ｔｉｎａｌ　ｍｏｔｏｒ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｍｐｒｏｖｅ　ｔｈｅ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎａｌ　ｓｔａｔｕｓ　ａｎｄ　ｉｍｍｕｎｉｔｙ　ａｎｄ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｇａｓｔｉｒｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｅｎｔｅｒｌａ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ；Ｐａｒｅｎｔｅｒｌａ　ｎｕｔｉｒｔｉｏｎ　胃营养耗竭在胃肠肿瘤患者中约占２０％，营养不良和免疫　１资料与方法　功能低下是并发症发生率增高的主要原因。我们于２００３年１月　１．１一般资料４ｏ例进展期胃癌患者，早期、晚期（不能接受姑　至２００７年１２月，采用术后早期肠内营养支持治疗胃癌患者，现　息性手术者）及伴有严重内科疾患的病例均排除在外。随机分　报道如下。　为肠内营养支持组（ＥＮ组）和肠外营养支持组（ＰＮ组）。ＥＮ组　素无效，而三甲氧苄啶一磺胺甲基异恶唑、亚胺培南、氨苄西林一　参考文献　舒巴坦、替卡西林一克拉维酸、哌拉西林钠一他佐巴坦、阿莫西林　［１］李仲兴，郑家齐，李家宏，主编．诊断细菌学［Ｍ］．：黄河文化　一克拉维酸脂、多西环素和喹诺酮，对大多数不动杆菌来说是有　出版社，１９９２：３７５．　效的。但是，对每一株临床分离株必须进行抗生素敏感试验。因　［２］Ｒｅｌｌｏ　Ｊ，Ｊｕｂｅｒｔ　Ｐ，Ｖａｌｌｅｓ　Ｊ，ｅｔ　ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｆｏｒ　ｉｎｔｕｂａｔｄｅ　已经在乙酸钙不动杆菌一鲍氏不动杆菌复合体及溶血不动杆菌　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｄｕｅ　ｔｏ　Ｐｓｅｕｄｏｍｏｎａｓ　ａｅｒｕｇｉｎｏｓａ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｉｎｆｅｃｔ　中，发现了多重耐药性菌株　’　。　Ｄｉｓ，１９９６，２３（５）：９７３—９７８．　嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、复方新诺明的敏感率为　［３］　Ｂｅｒｇｏｇｎｅ—Ｂ６ｒ６ｚｉｎ　Ｅ，Ｔｏｗｎｅｒ　ＫＪ．Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ　ｓｐｐ．ａｓ　ｎｏｓｏｃｏｍｉｌａ　８１．７％、７３．８％；对头孢他啶、替卡西林／棒酸、环丙沙星的敏感率　ｐａｔｈｏｇｅｎｓ：ｍｉｃｒｏｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ，ｃｌｉｎｉｃａｌ，ａｎｄ　ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃａｔ　ｆｅａｔｕｒｅｓ［Ｊ］．　Ｃｌｉｎ　Ｍｉｃｒｏｂｉｌａ　Ｒｅｖ，１９９６，９（２）：１４８—１６５．　为４ｏ．４％、３８．９％、２７．５％；对丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素的　［４］　［美］默里Ｍｕｒｒａｙ　Ｐａｔｒｉｃｋ　Ｒ，著．临床微生物学手册［Ｍ］．北京：科　敏感率＜１５％；对头孢噻肟、头孢吡肟、氨曲南敏感率为零；对亚　学出版社，２００５：７５３—７７Ｉ，２ｌ３１．　胺培南天然耐药。嗜麦芽窄食单胞菌产Ｌｌ和Ｉ２，Ｌｌ为金属酶，　［５］　褚海青，李惠萍，何国钧，等．下呼吸道标本不动杆菌的耐药性监　Ｉ２为头孢菌素酶，Ｌｌ是介导嗜麦芽窄食单胞菌耐药的主要因　测［Ｊ］．中国抗生素杂志，２０００，２５　８（４）：２８０—２８２．　素，Ｌｌ和Ｉ２均可被同时诱导产生，其中亚胺培南为强诱导剂，表　［６］Ｓｅｉｆｅｒｔ　Ｈ，Ｂａｇｉｎｓｋｉ　Ｒ，Ｓｃｈｕｌｚｅ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉｌａ　ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ　ｏｆ　现为几乎对所有１３一内酰胺酶类抗菌药物耐药　Ｊ。产生对Ｂ一　Ａｃｉｎｅｔｏｂａｃｔｅｒ　ｓｐｅｃｉｅｓ［Ｊ］．Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ　Ａｇｅｎｔｓ　Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，１９９３，３７　内酰胺酶抗生素耐药的原因，是因为产生至少两个Ｂ一内酰胺　（４）：７５０—７５３．　酶，其中一个遏制Ｂ一内酰胺酶抑制剂和降解亚胺培南。对氨基　［７］　Ｗｏｏｄ　ＣＡ，Ｒｅｂｏｌｉ　ＡＣ．Ｉｆｎｅｃｔｉｏｎｓ　ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｉｍｉｐｅｎｅｍ—ｒｅｓｉｓｔｎａｔ　Ａｃｉｎｅ—　糖甙和喹诺酮耐药是外膜蛋白变异的结果　Ｊ。　ｔｏｂａｃｔｅｒ　ｃａｌｃｏａｃｅｔｉｃｕｓ　ｂｉｏｔｙｐｅ　ａｎｉｔｒａｔｕｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｉｎｆｅｃｔ　Ｄｉｓ，１９９３，１６８　各菌种对抗生素的耐药存在差异，而耐药机机制也不同。因　（６）：１６０２—１６０３．　此，应根据药敏测试结果，结合该菌对抗生素的耐药机制选用抗　［８］董晓勤，周田美，施新颜，等．非发酵菌感染的临床分布和耐药谱　菌药物，避免滥用抗菌药，合理选用抗生素，对临床感染的治疗和　分析Ｊ　Ｊ．中华医院感染学杂志，２００４，１４（７）：９３—９５．　（收稿日期：２００８—０５—０３）　减少耐药菌株的产生都具有重要意义。　维普资讯 http://www.cqvip.com

・３８・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＣｌｉｎｉｃａｌ　ａｎｄＥｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌＭｅｄｉｃｉｎｅ　Ｖｏ１．７，Ｎｏ．７　Ｊｕ１．２００８　年龄６１．０±３．１岁，体质量５８．１５±５．１３　ｋｇ，血红蛋白浓度　２．３并发症两组各有１例十二指肠残端瘘。４例术后出现明　（Ｉ－ＩＧＢ）１１２．１４±２６．１１　ｅ／Ｉ，，血浆前白蛋白（ＰＡＬＢ）２．５９±８．４１　ｅ／　显的腹腔感染，ＥＮ组２例，ＰＮ组２例。８例术后出现较严重肠　Ｌ，外周血淋巴细胞计数（ＬＹ）（１．６１±０．１２）Ｘ　１０　／Ｌ。ＰＮ组年龄　麻痹，均发生在手术操作较复杂、尤其是系膜根部操作较多的病　５９．０±４．１岁，体质量６０．１５±５．１８　ｋｇ，血红蛋白浓度（ＨＧＢ）　例。其中ＥＮ组２例，ＰＮ组６例，两者差异明显。所有并发症均　１ｌ８．１３±１５．１６　ｇ／Ｉ．，血浆前白蛋白（ｔ＇ｉ￣ＬＲ）２．６２±８．８１　ｅ／Ｉ．，外周　经非手术方法治愈。ＥＮ组保留了空肠造瘘通道，发生并发症后，　血淋巴细胞计数（ＬＹ）（１．５９±０．１６）Ｘ　１０　／Ｌ。两组的年龄、体质　可继续给予肠内营养，加快了并发症的治愈速度。　量、ＨＧＢ、ＰＡＬＢ和ＬＹ分布差异均无显著性（Ｐ＞０．０５），具有可　３讨论　比性。　３．１　胃癌与免疫功能进展期胃癌病人营养不良的发生率可达　１．２治疗方法　７０％～８０％，同时广泛存在着免疫功能低下…。手术作为一种创　１．２．１　手术治疗加例胃癌患者均接受了手术治疗，其中ｌ０　伤也会造成细胞免疫功能损害达１周左右时间。虽然这种损害　例行Ｄｌ手术，Ｉ式吻合；１５例行Ｄ２手术，Ⅱ式吻合；ｌ５例行姑　息性切除。ＥＮ组２０例均接受空肠造瘘术。　１．２．２观测指标临床指标重点观察并发症发生率，如肠痿、消　化道出血、腹腔感染和严重肠麻痹等。营养免疫指标主要有体质　量、ＨＧＢ、ＰＡＬＢ和ＬＹ。　１．２．３术后营养支持ＰＮ组：术后第１　ｄ开始，经中心静脉输　注葡萄糖、２０％脂肪乳剂、氨基酸、维生素和电解质，每天总热量　按１２５．５２　ｋＪ（３０　ｋｃａ１）／ｋｇ计算，直到经口进食。ＥＮ组：术后第１　ｄ以静脉支持为主，第２　ｄ起应用能全力与ＰＮ联合使用，每天总　热量为１２５．５２　ｋＪ／ｋｇ。由专用ＥＮ泵对营养液的输注速率进行调　控，从２０　ｍｌ／ｈ开始，根据病人耐受情况，逐渐增量，同时减少静　脉支持强度，直到经口进食。　１．３统计学方法计量资料以均值±标准差（ｘ±ｓ）表示。采　用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件行ｘ　检验、ｔ检验。差异显著性水准为Ｐ　＜０．０５。　２结果　２．１临床疗效．两组病例经过顺利，在术后第３～４　ｄ恢复排　气，第４～６　ｄ排便。有ｌ４例（３５．０％）出现不同程度的并发症，　经非手术治疗痊愈。两组均无死亡病例。ＥＮ组术后排气、排便　时间及术后住院时间较ＰＮ组缩短，术后排便时间和术后住院时　间有显著性差异（Ｐ＜０．０５）。见表１。　表１两组术后排气、排便时问及术后住院时间《ｄ，ｘ±ｓ　ｌ　２．２营养和免疫指标术前所有病人均轻度贫血，体质量偏低　（与发病前比较），术后这一趋势继续存在，反映出手术创伤的影　响。两组术后７　ｄ恢复程度无明显差异。两组病例ＬＹ都存在术　前偏低状态，但ＥＮ组术后恢复速度要快于ＰＮ组。两组术后１　ｄ　体质量、ＨＧＢ、ＰＡＬＢ、ＬＹ分布接近（Ｐ＞０．０５），见表２。ＥＮ组术后　７　ｄＬＹ明显高于ＰＮ组，差异具有显著性（Ｐ＜０．０５）。见表３。　表２手术后第１　ｄ两组营养和免疫指标ｆｎ＝２０，；±ｓ　Ｊ　表３手术后第７　ｄ两组营养和免疫指标《ｎ＝２０。；±ｓ　ｌ　注：与ＥＮ组相比较，　Ｐ＜Ｏ．０５。　最可以自行恢复，但恢复以前的机体却处于高危状态，很容易出　现多脏器功能不全。我们观察到，胃癌患者术前的外周淋巴细胞　计数偏低，术后早期更加明显，一直到术后第７　ｄ才恢复到正常　水平。我们的结果显示，术后早期应用肠内营养支持，可以使免　疫功能恢复速度加快。术后第７　ｄ　ＥＮ组ＬＹ为（３．１４±０．３２）Ｘ　ｌ０　／Ｌ，明显高于ＰＮ组的（１．９１±０．２３）Ｘ１０　／Ｌ。说明术后早期　肠内营养支持能改善细胞免疫功能。　３．２胃癌与营养状态　胃癌的发病部位决定了术前营养状态欠　佳的必然结果，也决定了手术后需要长时间的营养支持。传统观　念认为：只有胃肠道功能恢复正常后，才能对患者进行肠内营养　支持，时间常常为术后１周左右。已有研究表明，小肠功能通常　在术后数小时（６～１２　ｈ）即可恢复　．３　Ｊ，这给早期肠内营养　（ＥＥＮ）提供了理论依据。本组病例术前均表现为消瘦、贫血和前　白蛋白水平偏低。传统的肠外营养支持并发症较多，也不符合生　理状态。目前人们对肠内营养的临床意义有了更深一步的了解，　它不仅在上述的两方面优于肠外营养，而且还有治疗意义　。　肠内营养有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能的完整性，支持肠　黏膜屏障　Ｊ。我们观察到，胃癌术后早期ＥＮ支持可以达到与　ＰＮ支持相同的结果，表现为术后第７　ｄ两组的体质量，ＨＧＢ和　ＰＡＬＢ水平基本相同，且ＥＮ组的并发症发生率明显低于ＰＮ组。　３．３并发症术后主要并发症为十二指肠残端瘘、腹腔感染和　肠麻痹。ＥＮ组的发生率低于ＰＮ组，而且并发症治愈的时间也　较短。这主要由于：①术后早期ＥＮ支持促进了小肠运动功能的　恢复，术后排气排便时间加快，这有助于预防和治疗肠麻痹和腹　腔感染；②出现并发症后，ＥＮ通道同时提供了肠内营养及药物治　疗的途径。　参考文献　［１］　江志伟，李宁，刘福坤，等，肠内免疫营养对胃癌手术病人免疫功　能和急性炎性反应的调理作用［Ｊ］，肠外与肠内营养，２００１１，７（４）：　２００—２０３，　［２］Ｂ￣ｋｉｎ　ＷＮ．Ａｄｖａｎｃｅｓ　ｉｎ　ｅｎｔｅｒａｌ　ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ　ｔｅｃｈｕｉｑｕｅｓ［Ｊ］，Ａｍ　Ｊ　Ｇａｓ一　￣ｅｎｔｅｍｌ，１９９２，１１（８７）：１５４７—１５５４．　［３］　李涛，李莉，何铁汉，等．进展期胃癌术后早期肠内肠外营养联合　应用与肠外营养的ｌｌ缶床比较［Ｊ］．中国临床营养杂志，２０１１４，６（３）：　５ｌ一５４。　［４］黎介寿．肠内营养一外科临床营养支持的首选途径［Ｊ］．中国临床　营养杂志。２００３，１１（３）：４—５．　［５］　吴肇汉．１ｌ缶床营养与胃肠外科疾病［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２（１１１２，　５（３）：１６９—１７１．　［６］　王荫龙．中药配合肠内营养治疗胃大部切除术后胃瘫［Ｊ］．中国中　西医结合外科杂志，２０１１４，１１（４）：３３—３４．　（收稿日期：２００８—０３—１７）