首诊医院 患者姓名 合作医疗证号 性别 诊断 年龄 身份证号 家庭住址 转诊转院原因： 经治医师签名： 科主任签名： 年 月 日 转诊转院意向： 医院负责人签名： 医疗机构签章： 年 月 日 区合管办意见： 经办人： 区合管办签章： 年 月 日 注：按照《安定区新型农村合作医疗转诊转院管理暂行办法》转区外上级医疗机构住院治疗的病人出院后报销医药费用时必须提供本表。
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