行政许可听证申请书
申请人姓名： 身份证号码： 住址：
所在单位： 电话： 邮编：
申请单位名称： 法定代表人姓名： 住址： 电话： 邮编：
与本案关系：
委托代理人姓名： 身份证号码：
住址： 电话：
申请听证目的（主要要求）：
申请听证的事实和理由：
听证申请人：（签名或盖章）
委托代理人：（签名或盖章）
年 月
日
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