神经内科患者肠内营养中的应用研究

床旁超声监测胃残余量在神经内科患者肠内营养中的应用研究进展

神经内科疾病常见类型包括帕金森、脑血管疾病、脊髓病变、重症肌无力、癫痫、痴呆等患者，病情严重情况下可能对患者吞咽功能造成刺激，导致吞咽功能障碍，其中饮水呛咳是主要表现形式。营养支持是神经内科患者综合治疗的重要组成部分，其中，肠内营养是营养支持治疗的首选。因而，大量神经内科患者在病发后均需施行留置胃管治疗。但是，留置胃管也是医学上最常见侵入性操作的一种，在肠内营养操作过程中，易引发腹泻、腹胀、返流、吸入性肺炎等并发症，影响患者预后。因此，如何指导肠内营养，对于确保营养有效摄入、降低并发症至关重要。胃残余量是神经内科患者早期肠内营养阶段及疾病进展过程中胃肠功能障碍的替代参数，通过对胃残余量的监测，可鉴别患者是否出现胃排空障碍，以便尽早采取干预措施，降低并发症发生率。基于此，本研究就肠内营养支持治疗中胃残余量监测的研究进展进行综述，以期提高神经内科患者肠内营养的安全性和有效性，减少肠内营养相关并发症。

1 胃残余量监测的意义

早期肠内营养不仅能缓解营养不良，可保持胃肠黏膜屏障的完整性，而且可以预防吸入性肺炎(VAP)的发生。但接受肠内营养的患者仍然存在由于摄入不足而营养不良的危险，很多因素比如胃残余量，经常导致肠内营养频繁中断。通过对胃残余量的监测，可早期发现胃排空障碍，并及时采取干预措施，还可有效减少误吸、吸入性肺炎、腹胀等并发症的发生，为肠内营养支持方案的改善提供依据，保障肠内营养安全。胃残余量监测已列入相关营养指南，目前已成为临床评估肠内营养安全性的常规操作。高扬等研究指出，对颅脑损伤患者肠内营养期间进行胃残余状况监护可提升患者营养达标率，减少吸入性肺炎等相关并发症的发生；王濯和沈梅芬发现，监测胃残余量可减少呕吐等并发症，可用于重症患者肠内营养的应用中。

1

2 床旁超声监测胃残余量的方法

B超测量胃残余量是目前发展较为成熟、可行性高、准确性高，且应用较为广泛的检查方式。病人为右侧卧位，将探头垂直于腹部放置于剑突下实施单切面胃窦扫查，同时探查胃窦部、肠系膜上动脉、肝左叶和腹主动脉切面，计算出胃窦面积[胃窦面积=π×(胃窦前后直径AP×头骶直径 CC )/4]。通过公式得出胃残余量[胃残余量(mL)= 27.0+14.6×右侧卧位胃窦面积-1.28×年龄]，超声操作人员为经过超声培训的医护人员。任珊等研究也得出相似结论，床旁超声组与胃管注射器回抽组喂养并发症等方面无显著差异，但床旁超声可降低肠内营养中断率、缩短喂养达标时间及操作时间，降低VAP的发生率。超声作为胃残余量的监测手段，其准确性优于其他方法。曹岚等对70例行持续肠内营养的神经重症患者进行研究，对照组采用注射器回抽法每8h对胃残余量监测1次，并对肠内营养方案进行调整；观察组采取超声监测的方式监测胃残余量，每天监测1次，指导肠内营养的实施，结果发现，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义，而观察组肠内营养中断率较对照组低，肠内营养达到目标喂养量时间、操作时间及住院时间均较对照组短，表明床旁超声监测胃残余量可更科学地指导神经外科重症患者的肠内营养方案，降低肠内营养中断率，更快达到目标喂养量，缩短患者住院时间，减轻护士工作量。

3 胃残余量监测标准及阈值

阈值即临界值，不同的胃残余量阈值可能对肠内营养支持产生不同的影响。将胃残余量的阈值设置为200ml，即胃残余量＞200ml时即可暂停对患者的肠内营养支持或更改现有的肠内营养支持。虽然临床已普遍采用胃残余量监测评估肠内营养的安全性，但是其操作仍无统一的标准，根据何种标准调整肠内营养输注的速度或停止肠内营养一直存在争议。近年来，随着对胃残余量阈值不断研究，发现胃残余量的阈值范围也在不断改变，其范围为50-500ml。2016年美国肠内肠外营养协会（ASPEN）建议：胃残余量在200-500ml

2

时需要引起注意；＜500ml，且无恶心、呕吐、腹胀等肠内营养不耐受症状者，不需要停止肠内营养。2017年欧洲危重病医学会（ESICM）指南提出：如果患者持续高胃残余量，应考虑使用幽门后喂养，而不是首先暂停肠内营养，除非存在肠缺血或怀疑存在肠道梗阻。对于胃残余量＞500ml/6h的危重症成年患者，推荐使用延迟肠内营养。最新研究显示，每天1次（随机）监测胃残余量、胃残余量临界值500ml，较常规每4h监测胃残余量、胃残余量临界值200ml更有利于提高重症患者营养达标率，这项研究对于临床危重症患者胃残余量的监测提供了新思路。目前，对于通过胃残余量监测指导肠内营养治疗以及对高残余量的处理均逐渐规范，虽然也有指南不推荐常规监测胃残余量，但是对于反流、误吸风险较高的患者，胃残余量监测仍有重要意义。我国临床仍以胃残余量监测判断患者对肠内营养的耐受性，并据此调整肠内营养输注的速度。

4 胃残余量的相关性研究

4.1 胃残余量和胃排空的相关性

Rice等认为，没有研究明确得出胃残余量可间接反映胃排空的结论，胃残余量不等同于胃排空，两者的测量方法也不能混为一谈。虽然临床上将胃残余量作为间断测量胃排空的方法，但这只是基于推测，并没有相关数据支持胃残余量与胃排空有显著相关性。另有研究认为，在临床实践中胃排空无法直接测量，所以尽管监测胃残余量不是判断胃肠蠕动的唯一方案，但可以结合听诊肠鸣音、监测腹内压、胃肠超声等进行综合评价，目前仍是肠内营养治疗时监测胃肠运动的主要手段。总之，对于胃残余量的监测需要进一步探索，胃残余量与胃排空的关系也需要进一步明确。

4.2 胃残余量与吸入性肺炎

3

吸入性肺炎是神经内科患者肠内营养的严重并发症。神经内科患者常由于解剖或神经传导障碍导致咽部反射和吞咽功能减退或贲门括约肌松弛，在肠内营养过程中可能出现恶心、呕吐，容易引发吸入性肺炎。但近几年文献报道中，有国外学者认为危重症患者胃残余量监测没有必要，并不能减少吸入性肺炎的发生，反而会中断患者肠内营养计划，影响患者的正常所需热量摄入；此外，还有研究显示，引发患者VAP的主要原因是口咽部分泌物的误吸，而并非胃内容物的误吸，患者胃残余量阈值高低对于吸入性肺炎的发生无显著影响。因此，胃残余量可能并不是评估吸入性肺炎的可靠手段。

4.3 胃残余量监测与营养状态

陈伟花研究认为，行床旁超声监测胃残余量指导下肠内营养治疗其患者肠内营养达标时间、调整肠内营养时间均缩短，血浆总蛋白水平较高。而任珊等人研究认为，行床旁超声监测胃残余量指导下肠内营养治疗观察组与对照组患者白蛋白、白蛋白及淋巴细胞计数三项指标，结果均无统计学差异。

5 小结

优化肠内营养是管理危重症患者的重要内容，因此，寻找简单易行、重复性好的胃残余量监测方法，以获得准确、连续的数据指导肠内营养非常重要。尽管胃残余量监测并不能准确反映胃肠道运动情况，但是在没有更合理、准确的监测方法之前，胃残余量监测仍是评估胃肠运动的主要手段。随着影像学技术在临床的不断发展，超声技术在病房中的应用范围逐步扩大，因超声检查具有的无创伤、可移动性、快速得出结果等优势在疾病检查中具有不可替代的应用优势，突破了胃残余量监测的一些（例如，与管道相关的因素），是一种可动态评估喂养耐受性的方法，且大部分患者对该检查方法主观接受程度均较高。周瑜等指出，胃超声正逐渐作为一种评估误吸风险的有价值的临床护理工具。胃残余量监

4

测可如实客观地反映出患者胃排空情况，可根据监测结果及时调整、优化患者的治疗方案，提供更加合理化、针对性的治疗措施，促进疾病恢复，需要注意的是，应用胃残余量监测胃肠动力功能时应考虑到其局限性，如上腹部存在手术切口的患者在接受超声检查过程中会受到切口敷料、腹带的干扰，影响探头扫查平面，导致测量结果准确性下降；此外超声检查会导致切口压痛，增加患者主观痛苦感受；此外部分患者存在腹腔胀气表现，当腹腔内积气较多情况下，超声监测结果可能随之受到影响，成像结果被气体干扰影响图像质量，可能存在显示不清、无法测量的结果；再者患者呼吸运动频率可能对连续性观察胃肠道蠕动与胃窦效果产生影响；同时操作技术亦可对监测结果造成影响，须结合临床观察及其他方法综合评估。关于肠内营养患者反流的实际发生率和误吸引起吸入性肺炎均无确切数据，尚无研究显示胃残余量监测可减少吸入性肺炎的发生、发展。

5