学校艾滋病梅毒基本知识调查问卷

A01调查地点 州（市） 县（区） 乡（镇）

A02人群类别 ①城市居民 ②农村居民 ③校外青少年 ④学生 ⑤教师

A03问卷编号

A04调查日期 年 月 日

调查人员签字 调查小组负责人签字 督导员签字

您好，我叫……，来自 …… 。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识了解状况。请你放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你回答是您个人的真实看法或想法。调查大约会占用您10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。

希望您支持我们的工作，谢谢。

一、基本信息

B01居住地 ①城市 ②乡镇或农村

B02性别 ①男 ②女

B03出生年 年

B04民族 ①汉族 ②少数民族

B05文化程度 ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上

B06现状 ①上学 ②务农或工作 ③无业

二、梅毒基本知识

C01梅毒主要通过性接触传播吗？ ①是的 ②不是 ③不知道

C02梅毒可以治好吗？①可以 ②不可以 ③不知道

C03一个看上去健康的人会是没毒病人吗？①会的 ②不会的 ③不知道

C04正确使用安全套，可以预防梅毒传播吗？①可以 ②不可以 ③不知道

C05梅毒会增加艾滋病传播吗？①会的 ②不会的 ③不知道

C06梅毒病人的性伴需要去医院检查吗？①要的 ②不要的 ③不知道

C07孕妇感染梅毒会传染给胎儿吗？①会的 ②不会的 ③不知道

C０８与梅毒病人一起吃饭、握手等日常接触会传播梅毒吗？①会的 ②不会的不知道

③ C０９您通过哪些途径得到梅毒预防知识？（可多选）

①宣传活动 ②电视 ③广播 ④报刊 ⑤书籍 ⑥朋友或同伴 ⑦医生咨询 ⑧宣传材料或网络 ⑨学校讲座 ⑩其他

三、艾滋病综合防治知识

D０１一个人感染艾滋病病毒能从外表上看出来吗？①能 ②不能 ③不知道

Ｄ０２蚊虫叮咬会传播艾滋病吗？？①会的 ②不会的 ③不知道

D０３与艾滋病毒感染者或病人一起吃饭会感染艾滋病？①会的 ②不会的 ③不知道

Ｄ０４输入的带有艾滋病病毒的血液会的艾滋病吗？①会的 ②不会的 ③不知道

Ｄ０５与艾滋病毒感染者共用注射器会的艾滋病吗？①可能 ②不可能 ③不知道

D０６感染艾滋病病毒的妇女生下的小孩有可能得艾滋病吗？①可能 ②不可能 ③不知道

Ｄ０７正确使用安全套可以减少艾滋病的传播吗？①可以 ②不可以 ③不知道

D０８只与一个性伴侣发生性行为可以减少艾滋病传播吗？①可以 ②不可以 ③不知道

D０９患性病会增加感染艾滋病的危险吗？①会的 ②不会的 ③不知道

D１０丙型肝炎病毒可通过血液途径传播吗？①能 ②不能 ③不知道

D１１你做过艾滋病检测吗？①是 ②否（调至E０１） ③不知道

D１２你自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果）①是 ②否

四、对艾滋病感染者和病人的看法

E０１您认为被对调查出的艾滋病感染者和病人是否应允许他（她）们继续工作和学习？

①允许 ②不允许 ③视情况而定 ④其他 ⑤不知道

Ｅ０２如果你的朋友或亲戚得了艾滋病，你是否愿意继续同他（她）来往？

①愿意 ②不愿意 ③视情况而定 ④其他 ⑤不知道