南宁基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表

职工医保 姓名 单位/住址 个人编号 身份证号 二级及以上 定点医疗机构名称 电话 性别 年龄 姓名 社区/学校 城镇居民医保 性别 年龄 个人编号 电话 身份证号 定点社区卫生 服务机构名称 □01冠心病□02高血压病(高危组)□03糖尿病□04甲亢 □05慢性肝炎治疗巩固期□06慢性阻塞性肺疾病□07银屑病 门诊特别慢性病名称 □08精神病〔限症、偏执性精神障碍〕□09类风湿性关节炎 〔请在所申报疾病前的□□10脑血管疾病后遗症期□11系统性红斑狼疮□12帕金森氏综合征 中打钩，一份表格只勾选一□13慢性充血性心衰□14肝硬化□15结核病活动期□16再生障碍性贫血 □17重型和中间型地中海贫血□18血友病□19慢性肾功能不全 个病种〕 □20各种恶性肿瘤□21器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗 二级及以上定点医疗机构临床医师意见(此栏职工医保、城镇居民医保均需填写)： 科室： 经治医师： 年月日 科室主任： 年月日 二级及以上定点医疗机构医保科(办)意见： (此栏为职工医保填写) 定点社区卫生服务机构意见： (此栏为城镇居民医保填写) 经办人(盖章)： 专家评审结论： 年月日 经办人(盖章)： 年月日 社会保险经办机构意见： 经审核，①符合规定，准予办理门诊特别慢性病治疗卡。 ②材料不全，补充所缺材料后转下一次评审。 ③不符合规定，不予办理。 经办人：

说明：

(盖章) 年月日 〔盖章〕 年月日 1.审核表后需附二级及以上定点医疗机构出具的疾病诊断证明书〔小于A4纸张的疾病证明书请粘贴至本表格背面〕、近期有关病史资料、相关疾病的临床化验单和辅助检查单； 2.本表一个病种一份，评审结束后由社会保险经办机构留存；

3.各定点医疗机构于每月15日前将本表及相关材料送社会保险经办机构进行评审认定。 4.参保人员从认定为门诊特别慢性病之日起享受门诊特别慢性病待遇。