编号：客户：产品编号：
申请日期：产品名称：
穴数：
此栏申请部门填写申请部门：希望修复时间：故障情况：模具名称：模具编号：申请人： 部门负责人：此栏模具维护填写 已于 年 月 日维修/更改完成维修内容：维修员：第一次确认：模具验证结果：□OK □NG检验员： 审核：此栏品质部填写验证日期： （验证报告见附件）品质部领班审核：第二次确认：（当第一次验证NG时，再次验证需填写）模具验证结果：□OK □NG检验员：验证日期： （验证报告见附件）品质部领班审核：备注：此报告结案后将检验报告连同本表一起交还模具维护存档。
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