山东房屋市政工程施工项目安全生产标准化考评申请书、重点工作落实情况考评表、考评主体阶段性项目考评表

附表3

受理编号： 受理时间： 年 月 日

山东省房屋市政工程施工项目安全生产

标准化考评

申 请 书

项目名称： 单位名称： (盖章) 经 办 人： 联系电话：

山东省住房和城乡建设厅 监制

填 写 说 明

一、本申请在项目完工后终止施工安全监督前，由施工企业向项目考评主体提交；

二、本申请应打印填报，不得涂改；

三、受理编号、受理时间等由考评主体填写，本表第一至第五部分由相关企业填写；

四、应如实逐项填写，不应有空项，如没有填写的内容请填写“无”； 五、本申请一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字，加页一律使用A4纸。

法 人 承 诺 书 本人企业法定代表人 ，郑重承诺，本次填报的《山东省房屋市政工程施工项目安全生产标准化考评申请书》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意承担一切后果。 企业法定代表人： （签章）： 企业名称： （企业公章） 年 月 日 一、工程基本情况

工程项目名称 项目详细地址 工程规模 安全监督机构 结构类型 开工时间 竣工时间 施工许可证编号 办理安全监督手续（或施工许可证）时间 企业名称 社会信用代码 企业资质

安全许可证编号 考核合格证书编号 考核合格证书编号 考核合格证书编号 考核合格证书编号 考核合格证书编号 施工单位 法定代表人 项目负责人 专职安全员1 专职安全员2 专职安全员3

企业名称 专业承包1 社会信用代码 企业资质 项目负责人 企业名称 专业承包2 社会信用代码 企业资质 项目负责人 企业名称 专业承包3 社会信用代码 企业资质 项目负责人 企业名称 监理单位 社会信用代码 企业资质 总监理工程师 单位名称 建设单位 勘察单位 设计单位

安全许可证编号 考核合格证书编号 安全许可证编号 考核合格证书编号 安全许可证编号 考核合格证书编号 法定代表人 注册证书编号 项目负责人 项目负责人 项目负责人 社会信用代码 法定代表人 二、项目自评机构人员

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 组 长 副组长1 副组长2 副组长3 成员 1 成员 2 成员 3 成员 4 成员 5 成员 6 姓名 职称 职务 工作单位

三、项目自评机构月自评情况汇总表

序号 自评时间 （年月） 月自评得分 （满分100分） 项目月自评表编号 累计得分 项目自评机构应评次数 平均得分 注：项目自评机构月自评表应作为附件。

四、企业阶段性项目检查考评情况汇总表

序考评阶段名称 检评时间 施工进度 检评得分 检查考评 号 （年月日） （满分100分） 表编号 累计得分 企业阶段性项目检查考评应评次数 平均得分 注：建筑施工企业阶段性项目检查考评表应作为附件。

五、项目安全生产标准化自评结果

项目月自评 企业阶段性自评 应评次数 累计得分 平均得分 权值 0.4 0.6 得分 综合得分（满分100分） 自评等级 施工单位 项目部意见 项目负责人（签字）： 年 月 日 负责人（签章）： 单位： （盖章） 年 月 日 施工单位 意见 监理单位 意见 总监理工程师（签章）： 单位： （盖章） 年 月 日

项目负责人（签章）： 单位： （盖章） 年 月 日 建设单位 意见 备 注 注：1.综合得分 = 项目月自评平均得分×0.4＋企业阶段性检评平均得分×0.6；2.本表一式两份，施工企业、项目考评机关各一份。

附表4

山东省房屋市政工程项目安全生产标准化考评

安全生产重点工作落实情况考评表

（2022版）

序号 考评项目 考评标准 应得 扣减 分数 分数 实得 分数 考评依据 《关于扎实开展住建系统安全生产专项治理三年行动的通知》（鲁建质安字〔2020〕12号）；《全省建筑施工安全生产大排查大整治行动实施方案》；《山东省安全生产举报奖励办法》（鲁应急发〔2021〕3号）等 1 未建立主体责任清单明确企业法人、项目负责人、安全管理人员等关键岗位安全职责的，扣10分；未建立问题隐患整改台账，扣10安全生产 分；无危大工程清单的，扣10分；专项治理 无三年行动、大排查大整治活动文三年行动 件资料的，扣5分，内容不充分的，扣2分；项目负责人、安全员对行动不熟悉的，每例扣2分；未建立有奖举报制度，扣10分 公司未建立制度，扣10分；未建立组织机构，扣10；未进行专项培训，扣10分；项目未编制体系文件，扣10分；未实行分级管控，扣10分；未编制管控清单，扣10双重预防 分；未按规定告知的，扣10分，体系建设 告知不规范每例扣2分；未编制隐患排查清单、隐患排查治理台账，扣10分；未按组织级别和周期排查，每例扣2分；整改流程不规范的，每例扣2分；重大隐患整改后未验收，扣10分 危大工程管理 未编制专项方案，每例扣15分；未按规定论证，每例扣15分；未按方案组织施工，每处扣15分；验收不到位，每例扣15分 10 2 10 《建筑施工企业安全生产风险分级管控体系细则》（DB37-T 3015－2017）；《建筑施工企业生产安全事故隐患排查治理体系细则》（DB37-T 3014－2017） 15 10 3 《山东省房屋市政施工危险性较大分部分项工程安全管理实施细则》（鲁建质安字〔2018〕15号） 《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质〔2008〕75号） 《关于推行建筑施工企业安全总监制和项目专职安全生产管理人员委派制的通知》（建质安字〔2019〕21号）；《山东省房屋市政施工企业安全总监制度实施方案》（鲁建安字〔2021〕５号）；《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》（建质〔2008〕91号） 4 每发现1例未持证上岗，扣2分；特种作业 未建立特种作业人员花名册，扣5人员管理 分；技术交底、班前教育不到位，每例扣2分 5 未建立总监制度，扣10分；安全总监职权不清的，扣5分，职权不安全总监足的，扣5分，待遇未落实的，扣与安全员 5分； 委派制 专职安全员配置不足，每名扣5分；未实行委派制的，扣10分；职权不足的，扣5分 10 6 安全生产 未按规定落实的，扣5分 责任险 危大工程施工期间不在岗，每次扣项目负责5分；施工期间离开项目超过24小人 时，未办理手续的，每次扣3分；带班制度 方案、验收、检查，由他人代签字的，每次扣3分 5 《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》（建质〔2011〕111号） 7 5 8 智慧工地 未开展智慧工地建设的，扣5分；未达到星级标准的，扣2分 5 《智慧工地建设评价标准》(T/SDJSXH01-2021)《全省房屋建筑和市政工程智慧工地建设指导意见》（鲁建质安字〔2021〕7号）； 《关于推行建筑起重机械“一体化”管理的指导意见》（鲁建质安字〔2020〕13号）；《建筑施工塔式起重机安装拆卸安全作业管理“十必须”规定（试行）》 《关于进一步加强房屋建筑和市政工程施工安全生产工作的若干意见》（鲁建发〔2020〕3号）；《强化生产经营单位安全生产主体责任扎实开展开工“第一课”活动》（鲁安办发〔2021〕16号） 《建设部关于启用全国工程质量安全监管信息平台的通知》（建办质函〔2021〕159号） 未推行“一体化”管理的，扣10起重机械 分；“一体化”管理不完善的扣2设备管理 分；未落实“十必须”要求的，扣10分 9 10 “三个一”安全教育 未经教育培训和考核合格上岗作业，每发现1例，扣5分；未建立“三个一”安全教育培训制度的，扣5分，每缺失1例次，扣1分；未建立开工“第一课”活动制度的，扣5分，每缺失1例次，扣2分 10 5 11 信息化 应用 未按要求纳入省、市建筑施工安全管理信息平台的，扣10分；起重工机械、危大工程、标准化考评模块应用，缺少1个，扣2分 10 现场防疫不到位，每违反1条，扣卫生防疫2分，发生感染案例的，扣5分； 与 扬尘防治不到位，每一方面未达到施工扬尘 100%，扣2分，被有关部门通报批评，扣5分 12 5 《房屋建筑和市政基础设施工程施工现场新冠肺炎疫情常态化防控工作指南》(建办质函〔2020〕4)《山东省房屋建筑工地施工扬尘防治导则》（鲁建质安字〔2020〕8号） 累 计

100 注：1.此表适用于省级标准化工地考评，市县可在此基础上补充完善地方考评标准；2.此表根据工作推动情况适时公布新版本。

附表5

编号：

考评主体阶段性项目考评表

考评阶段名称： 工程项目名称 施工单位 项目负责人 专业承包单位（1） 专业承包单位（2） 考评内容 按施工安全检查 标准检查情况 重点工作 推动落实情况 项目自评情况 考核合格证编号 扣分标准 所得分值乘以0.3，记入该分项实得分数 所得分值乘以0.2，记入该分项实得分数 项目未开展月自评或弄虚作假，每次扣10分；自评工作不规范，每项扣5分 企业未开展检评或弄虚作假，每次扣25分；检评工作不规范，每项扣5分 总计得分 专业工程名称 专业工程名称 应得 分数 30 20 扣减 分数 实得 分数 结构类型 工程规模 施工进度 备 注 参照附表4 25 企业检评情况 25 100 考评主体考评人员（签字）： 年 月 日 施工单位项目负责人签字确认 监理单位总监理工程师签字确认 建设单位项目负责人签字确认 注：附考评主体打分表和检查记录