CB15 单元工程施工质量报验单

（承包［ ］质报 号）

合同名称：范县陆集乡等2个乡（镇）土地整治项目第三标段 合同编号：FX-LJ2XTDZZ-3 致：北京正细工程监理有限公司范县陆集乡等2个乡（镇）土地整治项目监理部 田间道路3 K0+000-K0+725 FX-LJ2XTDZZ-3-1-6-24 路面单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附： 田间道路3 K0+000-K0+725 路面单元工程质量评定表及“三检”表和附表。 施工单位：濮阳祥通市政建设工程有限公司 范县陆集乡等2个乡镇土地整治项目第三标段项目部 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 （核定意见） 监理机构：北京正细工程监理有限公司 范县陆集乡等2个乡（镇）土地整治项目监理部 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目法人）各1份。