1、企业详细名称： 地址： 电话：
2、经济类型： 直接主管部门
3、事故发生时间： 年 月 日 班 时 分 4、工程概况： 结构： 层/幢： 面积； m²
5、事故类别：
6、事故级别：
7、事故详细经过：（填写不下可另纸附）
8、事故原因分析（以专家分析为准） （1） 直接原因：
（2） 主要原因：
（3） 间接原因：
9、事故抢救过程：（包括那些部门、领导参加）
10、伤亡人员情况： 文化程度 姓名 性年 别 龄 用工工级形种 别 式 本工种工龄 安全教育情况 伤害原因 伤害部位 伤害程度 损失工作日 备注 11、本次事故失工作日总数：
12、本次事故经济损失（元）： 其中二接经济（元）：
13、事故的教训和预防事故重复发生的措施：
14、事故责任分析和对责任者处理意见：（以法律、法规、规章为依据，划分单位和有关人员应负的行政责任和经济责任）
15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定图示、旁证等资料）
16、参加调查人员：
负责人签名： 制表人签名： 制表日期：
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