索赔通知书(新版)

保险出险/索赔通知书（涉及人伤）

中国人寿财产保险股份有限公司___________________:

我单位（本人）在贵公司投保的标的出险,基本情况如下： 投保人 被保险人 投保险种 保险金额 出险地点 出险原因 报案人姓名 保单号码 受益人 附加险 保险期限 出险时间 救治医院 联系电话 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 时 分 出险经过、事故原因及人员受伤情况描述（必要时可加附页）： 人伤情况 医疗费用 是否评残 索赔金额 □是 □否 本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏。现根据保险合同的约定，向贵公司提出出险通知及索赔申请。对于事故原因涉及第三方的责任，本人未放弃向第三方请求赔偿的权利。 （若团体客户）投保单位签章： 保险公司意见： 年 月 日 被保险人及其代表（签字/盖章）： 被保险人联系方式： 年 月 日 报案号： 经办人： 反保险欺诈提示 为了维护您的合法权益，现将与保险欺诈有关的法律责任提示如下： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。(摘自《中华人民共和国刑法》第19) 【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚。（摘自《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》第16、21条） 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。（摘自《中华人民共和国保险法》第16条） 备注：本通知书上，除“保险公司意见”外，其它各栏均应由被保险人详细填写。