个人基本信息 姓名 性别 宗教信仰 民族 出生年月 日期： 地点： 记录人：
家庭所在地 年级及班级 所完成沙盘的基本信息 开始时间 沙盘主题 第一个模具 结束时间 沙盘类型 最后一个模具 总耗时 模具总数 沙盘使用模具种类、数量情况记录 模具分类 具体模具及数量 1.宗教、神话人物 ( ) 2.普通人( ) 3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物( ) 4.不同职业的人( ) 5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6.战斗格斗人物( ) 7.死亡象征物( ) 8.肢体部位( ) 1.四脚动物( ) 2.鸟类( ) 3.昆虫( ) 4.水族( )5.爬行类和两栖动物( ) 6.神话、幻想动物( ) 7.史前动物( ) 8.拟人化动物( ) 9.动物的各部位和损坏动物( ) 1.树木( ) 2.花卉( )3.草本( )4.蔬菜瓜果( ) 1.现代化都市建筑( ) 2.田园风光建筑( ) 3.不同国家、民族、宗教风格建筑( ) 4.公共设施类连接物与障碍物( ) 分类总数 备注 人物类 动物类 植物类 建筑物类 1.家具( ) 2.家用电器( ) 3.生活设施( ) 4.生活用品( )5.服饰( ) 6.照明物( ) 家具与生活用品类： 7.体育器材( )8. 乐器( ) 9.通信 10.反光物( ) 交通运输工具类： 食品果实类： 石头贝壳类： 其他：
1.石头( )2.贝壳( ) 日用品（ ） 国旗（ ） 1.陆路交通( )2.水上交通( ) 3.飞行器( ) 沙盘成品照片记录 正面图 沙盘分析
个体沙盘游戏过程记录表
姓名： 性别： 出生年月：
序号 项目 内容 1 作品完成时间 2 玩具摆放顺序 3 玩具移动频次 咨询师与来访4 者的交流
主持人： 时间：
个体沙盘游戏的对话记录
姓名： 性别： 出生年月 对话时间： 序号 1 问题 你可以简单介绍一下你的作品吗？ 如果让你给作品起个名字你认为是什么？ 整个作品中你最满意的是哪部分？ 你觉得那个玩具对你4 一以最大？那是什么？ 你记得第一个放的是5 什么？最后一个放的是什么？ 在整个过程中，有没有 6 在哪里觉得卡住了，或是停下来了，为什么？ 7 你觉得有什么需要补充的吗？ 你觉得还有什么没表现出来的吗？ 如果你就作品提出问题，你最先提什么？ 完成作品后，你有什么 感觉？ 其他 应答 备注 2 3 8 9 10 11 主持人： 时间：
团体沙盘游戏过程记录表
制作时间： 见证人： 组别/次数：
轮次 合计 制作者 1 2 3 4 5 6 7 8 玩具数
团体沙盘游戏的讨论记录表
讨论时间： 见证人： 组别/次数：
1 发言人 讨论内容 6 发言人 讨论内容 主题 发言人 7 讨论内容 发言人 8 讨论内容 发言人 9 讨论内容 发言人 10 讨论内容 发言人 2 讨论内容 发言人 3 讨论内容 发言人 4 讨论内容 发言人 5 讨论内容 统一 主题
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