２０１５年３月第１３卷第９期 ・临床研究・４７ 急性阑尾炎的误诊原因和ｌ临床对策分析 张正松 （山东省海阳市发城中心卫生院，山东海阳２６５１３８） 【摘要】目的对急性阑尾炎惠者的误诊原因进行分析，并探讨其临床对策。方法临床选取２０１３年４月至２０１４年４月在我院出现的３８例 急性阑尾炎误诊患者，分析其误诊原因。结果其中在选取的７６０例病例中共出现３８例阑尾炎误诊患者，其误诊率为５％。其中患者的术 前诊断正确率达到７８．９５％。３８例患者经过对症治疗均康复出院。结论急性阑尾炎临床出现误诊情况，会对患者疾病治疗有效性产生严 重影响，因此必须要采取有效措施对其进行避免，以提高患者的临床治疗有效性。 【关键词】急性阑尾炎；误诊；原因；临床对策 中图分类号：Ｒ６５６．８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１５）０９－００４７－０２ 急性阑尾炎是普外科临床常见的急腹症之一，诊断该病主要以患 月我院被误诊的３８例急性阑尾炎患者的临床资料进行了统计分析，探 者体征、症状或者实验室检查为根据。但是针对无明显阑尾炎体征的 讨了急性阑尾炎误诊的原因及对策，报道如下。 患者，大多时候不能及时确诊，导致较高的误诊、漏诊率，对患者疾 １资料与方法 病治疗质量产生了严重影响Ⅲ。因此必须要对急性阑尾炎临床误诊原 １．１一般资料：２０１３年４月至２０１４年４７１我院共收治７６０例急性阑尾炎患 因进行详细分析，并探讨其临床对策。本研究对２０１３年４月至２０１４年４ 者，其中３８例患者被误诊，达到了５％的误诊率。所有患者均有右下腹 于１。－１４。，平均掌倾角（７．９±１．１）。，桡骨茎突缩短 ２ ＩＴｌｍ者 关节活动度：背伸２７。￣８２。，平均为（６７．３±１．２）。，掌屈３７。 为１９例，仅１例缩短＞２ ｍｍ。腕关节活动度：背伸２７。～８２。，平均 ￣８８。，平均为（７９．３士１．２）。，尺偏２２。￣３０。，平均尺偏为（２３．８ 为（６７．３士１．２）。，掌屈３７。￣８８。，平均为（７９．３±１．２）。，尺 ±１．１）。，桡偏１】ｏ￣２８。，平均（１７．８±１。１）。，前壁旋前为６ｌ。 偏２２。－３０。，平均尺偏为（２３．８土１．１）。，桡偏１１。￣２８。，平均 ￣９０。，平均（７９．８士１．１）。，旋后５２。￣９０。，平均为（７６．３± （１７．８士１．１）。，前壁旋前为６１。￣９０。，平均（７９．８士１．１）。，旋 １．１）。，和健侧比较其中握力减弱者７例，腕关节旋转疼痛者１例。改 后５２。－９０。，平均为（７６．３士１．１）。，和健侧比较其中握力减弱者７ 良好的Ｍｃｂｒｉｄｅ腕关节功能评价标准，其优良率为９５．Ｏ％ 说明锁定钢 例，腕关节旋转疼痛者１例。改良好的Ｍｃｂｒｉｄｅ腕关节功能评价标准， 板内固定治疗不稳定型桡骨远端骨质疏松骨折效果满意，减少关节僵 其优良率为９５．０％。 硬的发生，达到最大限度的康复。 ３讨论 综上所述，锁定钢板内固定治疗不稳定型桡骨远端骨质疏松骨折 桡骨的远端是于松质骨构成的，其发生骨质疏松以后，即使是低 效果满意，适合骨质疏松骨折的治疗。 能量的摔倒也能引起粉碎性的骨折，由于多数骨折涉及到桡腕关节 参考文献 面，所以容易导致腕关节失去稳定性，而对于桡骨远端的不稳定性的 ［１］吴立志，洪华兴，顾仕林，等．夕 固定支架与钢板内固定治疗成人 骨折容易引起缩短，掌倾角以及尺倾角的变小，引起腕部的创伤性关 桡骨远端不稳定型骨折的临床研究［Ｊ］．中国现代医生，２０１３，７ 节炎，进而影响腕关节的功能 ］。对于压缩和塌陷，手法复位很难达 （３４）：４３—４６． 到复位的效果，在石膏托固定治疗中，骨质的脆性增加，其稳定性较 ［２２］ 葛顺杰，陆茂德，仇继任，等．掌侧入路锁定钢板内固定治疗不稳 差，容易出现再移位。手术中应用克氏针和普通钢板进行固定，其退 定桡骨远端骨折疗效分析【Ｊ１．中国骨与关节损伤杂志，２０１３，２８ 针和退钉的情况经常出现，而骨质疏松的患者针、钉的把持力减弱， （ｓ１）：５４—５５． 其退针退钉的发生率更高，固定容易失败。锁定钢板内固定是近年来 ［３】朱辉，袁锋，俞光荣．解剖型锁定钢板治疗不稳定型桡骨远端骨 发展的自锁性的钢板，其结合了加压和锁定的原则，由于其稳定性和 折疗效观察［Ｊ］＿现代中西医结合杂志，２０１１，２０（３１）：３９３０—３９３２． 锁定性可以使桡骨远端粉碎性的骨块起到维持的作用，其对远端骨折 ［４】杨国栋，张相弟，朱杰鹏，等．解剖锁定钢板内固定治疗老年不稳 进行螺钉锁定后，锁定钢板可以使骨折块与钢板块溶到一起，进而起 定型桡骨远端骨折［Ｊ］．浙江创伤外科，２０１３，２Ｏ（２）：１７９—１８０． 到内支架的作用 。 ［５］郑晓熙．Ｔ型锁定钢板治疗不稳定型桡骨远端骨折的临床效果 桡骨远端掌侧入路是由于桡侧腕屈肌的桡侧进入，是专门为掌 观察［Ｊ］．中国医药指南，２０１３，１１（２３）：１２１． 侧入路而设计的，可以使掌侧面的解剖钢板贴服较好，因放于掌侧 ［６］胡向炳，薛应亮，田孝斌．锁定钢板内固定治疗老年桡骨远端骨 钢板的有旋前方肌覆盖而和神经、肌腱没有直接的接触，减少了刺 质疏松性骨折［Ｊ］．中国药物与临床，２０１２，１２（７）：９６６—９６７． 激神经与肌腱的作用 。本文研究发现，所有患者术后均骨折一期愈 【７］刘杰，李少华，楼列名，等．掌侧锁定钢板治疗不稳定型桡骨远端 合，愈合的时间为（１２．２土０－３）周，ｘ线测量尺偏角介于１４。￣２４。， 骨折疗效及并发症分析［Ｊ］．实用医学杂志，２０１０，３９（５）：７９６－７９８． 平均为（１６．８土２．３）。，掌倾角介于１。～ｌ４。，平均掌倾角（７．９± 【８】梁景欣，汪宗保．老年人桡骨远端骨质疏松性骨折Ｔ型钢板内固 １．１）。，桡骨茎突缩短≤２ ｍｍ者为１９例，仅１例缩短＞２ ｍｍ。腕 定治疗疗效分析［Ｊ］．中外医学研究，２０１２，１０（１２）：１２１—１２２． ４８ ・临床研究・ 痛症状、肠鸣音减弱或消失等；２１例患者出现恶心呕吐、发热等，体 温达到了３７．５￣３８．７℃；血常规检查发现，白细胞数量和嗜中性白细胞 数量分别为（１０．４－２２．３）×１０９／Ｌ和０．７５－０．９１。其中男性患者２２例，女性 患者１６例，年龄１０－６３岁，平均年龄为（３１．２±１０．０）岁；发病至就诊 时间间隔在１０ ｈ￣３ ｄ，平均为（１．５±０．６）ｄ。 １．２治疗方法：给予所有误诊患者正规手术治疗，如果患者黄体破 裂，则给予其破裂黄体剔除后缝合术治疗，如果患者异位妊娠，则给 予患者输卵管切除术治疗；如果患者有急性坏疽性胆囊炎，则给予患 者胆囊切除并腹腔引流术治疗；如果患者有右半结肠癌，则给予其一 起右半结肠切除术治疗，如果患者有坏死性憩室炎，则给予患者憩室 切除术治疗；如果患者有急性输卵管炎，则给予患者探查并取活检术 治疗；如果患者右侧卵巢囊肿蒂扭转，则给予患者囊中摘除术治疗； 在患者胃穿孔的情况下，如条件允许，则给予患者胃大部分切除术， 若条件不允许，则给予胃穿孔修补术；如果患者有十二指肠溃疡穿 孔，则给予患者穿孔修补术治疗，如果患者有输尿管结石，则给予患 者输尿管切开取石术治疗。 ２结果 ３８例被误诊的患者中，黄体破裂１例，异位妊娠２例，急性坏疽性 胆囊炎１例，右半结肠癌６例，合并肠梗阻２例，坏死性憩室炎２例，急 性输卵管炎３例，右侧卵巢囊肿蒂扭转５例，胃穿？Ｌ２例，十二指肠溃 疡穿孔６例，右输尿管结石８例。所有患者均康复出院，术前、术中、 术后分别诊断３Ｏ例、６例、２例，术前达到了７８．９５％（３０／３８）的诊断正 确率。 ３讨论 ３．１急性阑尾炎误诊的原因：①没有熟练掌握急性阑尾炎的病理特征 及变异。器官在腔内梗阻的作用下发生感染这一过程是急性阑尾炎 必经的一个过程，因此特征性疼痛转移是急性阑尾炎急腹痛的主要 特征，疼痛不会扩散，通常情况下该过程持续６￣３６ ｈ。由于肝下、盆 腔、右下腹等均可能是阑尾的位置，因此，右下腹不一定是急性阑尾 炎的腹痛转移的必然部位。在对急性阑尾炎的诊断过程中，应该给 予这一变化以充分的考虑，从而将误诊率降低到最低限度 】，②没有 全面地采集患者病史。没有将患者腹痛程度、发展过程、既往发作情 况、手术史等常规记录下来，③没有全面细致地对患者进行体格检 查。比如，如果患者有急性胆囊炎，体检过程中只给予右下腹压痛以 充分的重视，没有对胆囊进行仔细触诊就极易造成误诊；④缺乏完善 的辅助检查。比如，如果患者有急性胆囊炎，不对其进行Ｂ超检查就 极易造成误诊 Ｊ。 ３．２急性阑尾炎的临床影像诊断：急性阑尾炎这种疾病在不同发展时 期，病理类型、声像图特点都会有不同的表现特征。通常而言可以将 急性阑尾炎分成四种类型：化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、单纯性阑 尾炎以及阑尾周围脓肿。①急性化脓性阑尾性声像图特点：阑尾浆膜 高度充血，表面渗出大量的纤维素、脓物质，在阑尾壁上形成很多个 小脓肿、且厚度＞Ｏ．５ ｃｍ，阑尾明显肿胀，横切面同心圆征，纵切面 指套征，肌肉层水肿有低回声，但是黏膜下层有较强回声，呈强弱强 三层结构。如果合并结石，则腔内可看见强光团伴声影。通过Ｂ超可 显示出阑尾壁上有增多的彩色血流信号 】。②急性坏疽性阑尾炎声像 图特点：阑尾壁整层坏死，黏膜糜烂，无明显层次结构，并且阑尾腔 内充满了脓性物。阑尾体积增大，边界不清晰，黏膜层中断或者消 失，能看见数个形态不同、边缘不整的低回声暗区，内部回声混乱， 气体强回声与光点分布不均匀的地区和周围组织相粘连，并且ＣＤＦＩ 血供量很少。同时，因为急性坏疽性阑尾炎患者的官腔内压力高 阑 Ｍａｒｃｈ ２０１５，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．９ 尾壁坏死，会常常出现阑尾穿孔，穿孔部位的阑尾管壁回声不停中 断，并且在其周围能够看见片状液体。③急性单纯性阑尾炎声像图特 点：因阑尾炎性充血、肿胀或者渗出，导致阑尾体积较大，壁厚大约 ３ ｍｍ，直径＞７ １７｝１１３，并且层次构造十分清晰，官腔中心部位显示出 有狭长或者较低的回声，管壁浆膜层有明亮的回声光带。短轴切面呈 现出靶环状结构，Ｂ超显示充血阑尾壁有十分丰富的彩色血流信号 。 ④阑尾周围脓肿声像图特点：患者右下腹部阑尾病变部位边界模糊， 形态不整，低回声，且内部回声有混合性包块，并且在包块内部偶尔 可以看见变粗变大形态失常的病变阑尾。通过应用Ｂ超可以为临床诊 断急性阑尾炎提供客观、可靠的影像学诊断根据。但临床中仍存在漏 误诊，我院本次中既有７例患者存在漏误诊，因此临床诊断中，应熟 练掌握急性阑尾炎各类型的Ｂ超声像图特征，注意详细询问病史，结 合患者临床表现，尤其在阑尾炎发病早期，患者缺乏显著临床表现 时，应进行系统体检及实验室检查等其他辅助检查手段，从而提高确 诊率，降低手术切除率。 ３．３急性阑尾炎误诊的误诊预防措施：①在对转移性右下腹痛病史进 行询问的过程中，应该将右下腹痛的性质明确下来，确定其属于转移 性腹痛，不属于扩大性腹痛。如果急腹痛从中腹部向右下腹部转移的 时间＜４ ｈ，那么其就极有可能不是由急性阑尾炎造成的 Ｊｔ②在阑尾 炎发病早期，患者通常缺乏显著的临床表现，这是临床诊断的关键应 该是阑尾区的压痛，如果患者具有较急的起病速度、较短的病程，同 时又无法对阑尾炎进行充分的肯定或将其有效排除，则应该对患者进 行一段时间的观察，而不是立即给予其阑尾炎手术。由于急性阑尾炎 患者接受手术切除治疗的时间为２４ ｈ内，因此阑尾发生穿孑Ｌ的概率的 差别并不大 】，③对患者进行细致系统的体检及实验室检查，合理应 用各种辅助检查手段，以将有效的依据提供给临床阑尾炎的诊断。有 效鉴别其和一些非外科急腹症等，必要的情况下请相关科室临床医师 会诊；④慎重选择手术切口。通过对患者的病史进行耐心询问，对患 者进行全面的体检等，如果患者不适合阑尾炎诊断，或可能为阑尾炎 但是无法确定，同时具有显著的腹膜炎体征，则应该将切口做在腹直 肌处；⑤手术之后对患者的病情变化进行严密的观察，及时有效地处 理出现的各种问题 】。 总之，临床应认真分析和总结急性阑尾炎误诊原因，然后采取有 效对策进行预防，从而将误诊率降低到最低限度。 参考文献 ［１】陈转鹏，曹杰，杨平，等．阿米巴感染性肠炎误诊为急性阑尾炎１例 并文献复习［Ｊ］．中国医药导报，２０１３，１０（２５）：９８—９９． 【２］马新生，赵贤峰，张风华，等．／Ｊ、儿急性阑尾炎误诊１４９例［Ｊ］＿临床 误诊误治，２０１４，２７（２）：１６４—１６５． 【３】洪志明．急性阑尾炎误诊的原因及预防措施探析【Ｊ】．中国医药指 南，２０１３，１１（４）：６３． 【４】杨召金，阚奇伟．妇科急腹症误诊急性阑尾炎５６例临床分析【Ｊ】． 海南医学，２０１３，２４（２４）：３７０６—３７０８． 【５］贾莉，宗华凤，王希舂，等．急性阑尾炎超声鉴别及漏误诊分析【Ｊ］． 医学研究杂志，２０１３，４２（３）：１４０－１４３． ［６】李建龙．急诊急性阑尾炎ｌ０例误诊分析［Ｊ】．中国医药指南，２０１３， １１（１４）：１１５—１１６． ［７］陈进才，廖新华，孙学军，等．右半结肠癌误诊急性阑尾炎１１３例原 因分析［Ｊ］．临床外科杂志，２０１３，２１（１２）：１２９—１３０． ［８】张桂武，余德金．嗜酸粒细胞性胃肠炎误诊为急性阑尾炎［Ｊ］．临 床误诊误治，２０１４，２７（１）：８１－８２．
