八、康复科的特有工作模式—康复评定
马 力
（吉林省中西医结合医院 130021）
康复科在医院中是一个比较独特的科室，它的工作具有自己的特点。如：同一个脑出血的患者，临床科室会针对患者病灶的出血部位、出血量的多少、引起脑出血的病因进行相应的临床检查和诊治；而康复科的工作模式却是针对患者脑出血后导致的各种功能障碍及能力的降低进行康复评定和康复治疗。康复评定、康复小组会及康复治疗是康复医学特有的工作模式。国内由于种种原因，康复评定一直未能受到足够的重视，普遍存在“重康复，轻评定”的现象。
康复医学是并列于临床、预防、保健的四大独立学科之一，是由康复理论、康复评定及康复治疗三部分组成的，具有自己的特色。康复评定(rehabilitation evaluation)是康复医学的重要组成部分，并贯穿康复治疗的始终，是制订康复计划的前提和基础，也是评价治疗效果的客观标准。康复评定的工作流程分为收集资料、整理分析资料、解释结果和召开康复小组会四个阶段。
收集资料、整理分析资料
康复评定中收集资料及整理分析资料与临床其他临床科室的收集资料相比具有更详细、更专业、更偏重于功能与能力的特点。临床检查是康复评定的基础，但临床检查提供的信息量有限，且多偏重于疾病的本身，例如：对一位行走困难的病人，临床检查重在了解行走困难的原因是由于神经系统疾患引起还是骨关节疾患引起，继而了解肢体是否等长，肌肉有无萎缩，关节活动范围和肌肉力量有无改变等。而康复评定除了要了解上述内容外，还可以通过步态分析进一步得到步态周期中的有关参数，如行走困难(步态异常)发生于步态的哪一相(支撑相，摆动相)，在每一相中，躯体重心的变化，肢体各关节的活动及肌肉力量有无异常等等。再如，言语障碍(失语症)的患者，临床
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检查只注重了解是属于感觉性失语还是运动性失语，或者二者兼而有之(混合性)，是完全性还是不完全性。而康复评定中的言语评定，不仅可以得到失语症的一般资料，还可以将失语的类型进一步细分为表达性失语，接受性失语，命名性失语，言语错乱以及有无书写、阅读及复述能力的改变，因此，康复评定比临床检查更具体，更有针对性。
二者区别主要表现在以下几个方面。
1对象不同：临床检查的对象广泛，包括一切病人(急、慢、重、危)；而康复评定的对象局限在有功能障碍的伤、残、病患者。
2病情不同：临床检查的对象病情多变，复杂；康复评定的对象大多比较稳定，波动小。
3目的不同：临床检查是要找出病因(定性、定位诊断)，了解病理过程(性质、部位、范围、程度)，治疗疾病本身；而康复评定的目的则是为了找出有无功能障碍及其程度，挖掘潜力、改善功能、提高能力。
4检查手段不同：临床检查多为实验室、仪器检查为主，局限在个体内，即按照器官一组织一细胞一分子的顺序，花费多；康复评定则以测量(如关节活动范围、肌力)、询问(如ADL、心理)为主，评定范围由个体外延，即按照个人——家庭——社会的顺序，且与临床检查相比，费用少。
5处理原则不同：临床检查后的治疗主要是药物和手术，而康复评定后的治疗主要为功能训练、代偿、替代、适应。
解释结果、确定障碍学诊断
在康复治疗中，无论是物理疗法还是作业疗法，能否正确地制定治疗计划均取决于治疗师对患者存在问题的准确把握和正确的专业判断，即康复评定中治疗方案的制定。
康复评定可以确定存在的功能障碍。多种因素可以导致共同的功能障碍，也就是说某种功能障碍可由多种因素所致。例如：平衡功能
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障碍可由于下肢本体感觉障碍、踝足扭伤或骨折和前庭功能障碍等因素引起；偏瘫患者的肩痛可以是肩关节周围肌力弛缓、肌张力低下、肩关节长期不活动所致，也可以是周围软组织损伤的结果。通过康复评定可以确定存在的功能障碍，确定哪些因素是引起某种特定障碍的主要原因。
康复评定更重要和更有价值的工作是要进一步分析为什么会出现这些障碍，也即分析和确定障碍发生的主要原因，确定理解症状体征与障碍之间的内在联系，对于采取对因治疗，制订治疗方案具有直接的实际指导意义。这既是康复评定的工作步骤，也是建立障碍学诊断的重要的临床思维方法。制定正确的治疗计划、判断疗效以及预测疗程和预后，均以发现问题并正确地认识和理解为基础。不进行病因分析，必然会导致治疗的盲目性，最终影响康复疗效。毋庸置疑，没有科学、客观的康复评定不可能制定出正确、合理、有效的康复治疗计划。
召开康复小组会
康复小组会是在实施和完成康复评定的基础上进行。小组会是由康复医生负责组织的、针对某一位具体患者的问题与康复治疗计划进行讨论和决策的康复小组会议。康复小组成员包括康复医师、运动疗法师、作业疗法师、语言治疗师、心理医生、矫形技师及工程师、护士、社会工作者，必要时营养师也参加评定会。
康复小组会通常在每次评定结束后进行，在小组会上，PT师或OT师各自从不同的专业角度报告评定结果并提出康复治疗计划，包括远期目标和近期目标、治疗方法与具体的实施方案；同时听取其他专业的报告。通过沟通和讨论，使康复小组成员对患者的情况有一个全面的了解，有助于加深对患者存在的问题的理解；对不适当的治疗计划进行必要的修改，有助于各专业之间相互协调、合作，提高全面康复的效果，最终使患者受益。
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康复评定按时间可分为初期评定、中期评定和末期评定。 初期评定：不论是住院还是门诊患者，当康复介入，准备制订康复计划和开始康复治疗前，应进行初次评定或称为初期评定。其目的主要是了解存在的功能状态及其障碍态度，了解康复潜能及可能影响因素，并作为制定康复计划及短期、长期目标的依据。
中期评定：称为再次评定。根据患者功能障碍的性质、病程及功能改善进度来决定。再次评定的目的是了解功能有无改善及其程度、并决定是否要对原有目的计划进行适当调整。因此，对恢复速度比较快，早期或住院患者 ，可每1～2周评定1次，对恢复速度比较慢，病程比较长或门诊患者，可3～4周评定1次。
末期评定：在康复治疗结束前或住院患者出院前进行的评定(或称终期评定)。其目的是了解康复效果，有无达到预期的目标，并提出今后继续康复治疗，预防复发或继发性残疾的意见，对住院患者还应制定出院计划。
不能将康复评定片面地理解成一项检查或是一次会议，不仅要将评定贯穿在康复的始终，而且要做到评定与疗法一致，随时用评定的观点验证疗法的有效性。客观的康复评定在专业康复内部提供了一个相互交流的科学基础和共同语言，而康复评定的目的较之临床检查，与病人的生活联系更密切，也更有针对性，概括起来可以有以下几个方面：
1了解功能障碍的性质：寻找引起功能障碍的器官组织缺陷，包括以下几个方面：①先天性：如先天性脊髓膜膨出，先天性心脏病等。②后天性：如脑性瘫痪，小儿麻痹后遗症，脑卒中等。③继发性：如骨折后长期卧床引起的肢体挛缩，周围神经损伤后肢体活动减少引起的肌肉萎缩等。
2了解功能障碍的范围：明确功能障碍是属于哪一个或几个方面受到限制，例如，颅脑损伤患者，是单纯性躯体运动功能障碍，还是
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同时存在认知、言语及心理障碍，以便选择针对性评定方法及量表。
3了解功能障碍的程度：即按照WHO标准，分清功能障碍是组织器官水平缺陷(impair-ment )，或个体自身功能受到影响(disability)，还是个体与外界交往，发挥社会作用受到限制(handi-cap)。
4了解评定对象的康复欲望及需求：根据评定结果制定适宜的治疗目标和治疗计划、年龄、职业、文化背景、家庭经济状况不同，其康复欲望和要求也不同。
5评定治疗效果：一个完整的治疗过程应是以评定开始，又以评定结束。通过评定，找出患者存在的问题(功能障碍)，分清主次，根据评定结果制定出适宜的治疗方案，进行治疗。经过一定时间的治疗后，要再次评定，以了解治疗效果，并根据再次评定的结果，制定或修改下一阶段的治疗方案，继续治疗，然后再评定，再治疗……。如此循环下去，直至达到既定的康复目标或需要停止治疗。
6预测结局或预后(outcome measure)：是康复评定的重要内容之一，近年来日益受到重视。
预测结局或称为预后评定，是依据所收集到的资料以及初期和中期评定的结果，对患者将来的功能结局作出比较客观、合理的预测，以便充分地利用各种资料，避免患者及其家属对康复期望过低或过高。
我国现阶段各地区的康复科及康复医院开展康复评定的状况差距很大。如：在中国康复研究中心等专业的大型康复医院，有独立的康复评定科，有专业的康复评定医师，有各种专业的评定仪器，可以进行专业、全面的康复评定。在一些大医院的康复科如我院康复科，有专人进行系统的康复评定，可以按照康复科特有的工作模式完成康复工作。而有很多医院的康复科，或把康复评定流于形式，或根本没有开展康复评定工作，只重视康复治疗，没有按照康复科特有的工作流程进行工作，忽略了在康复医学中康复评定是贯穿康
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复治疗的始终的。
康复评定是在康复过程中，及时进行检查、计划、实施、反馈，让整个康复计划不断完善，使整个康复模式得到统一管理。只有正确地理解并严格地做好评定工作，才能使康复治疗有计划、有步骤、有效地进行。我们应遵照康复医学模式，完善和规范康复评定体系以及康复流程，提高康复医师及康复治疗师的素质，保证康复患者的疗效，才有可能使康复医学科受到更多的理解和尊重，并探索出一条适合我国国情的康复医学事业发展之路。
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