肾内科疾病内科主治医师考试考点

第十章 肾内科疾病内科主治医师考试考点

第一节 原发性肾小球疾病 急性感染后肾小球肾炎

【 病史采集 】

1．上呼吸道或皮肤感染史。

2．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 3．水肿部位、程度和性质。 4．高血压病史。

5．全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。 6．皮疹，关节痛，尿路刺激症。 【 体格检查 】

1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。

2．专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。 【 辅助检查 】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿，狼疮细胞，内生肌酐清除率。

2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。 3．特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【 诊断与鉴别诊断 】

短期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1～3周有感染史可帮助确定诊断，应与下列疾病相鉴别： 1．继发性肾损害，如狼疮性肾炎， 紫癜性肾炎。 2．慢性肾炎急性发作。 【 治疗原则 】

1．卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。 2．低盐饮食，蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。

3．抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。 4．对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。 5．中医中药治疗。 6．必要时透析治疗。 【 疗效与出院标准 】

临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。

急进性肾炎 【 病史采集 】

1．尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。 2．水肿部位，程度和性质。 3．高血压情况。

4．全身表现，如疲乏，无力，体重下降，发热，皮疹，咯血，关节痛等。 5．肾功能的演变。

【 体格检查 】

1．全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。 2．专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。 【 辅助检查 】 1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，肝肾功能，免疫球蛋白，补体，抗“O”，血沉，类风湿因子，风湿，狼疮细胞，内生肌酐清除率，有条件作抗中性白细胞胞浆抗

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体（ANCA）。

2．器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。 3．特殊检查：尽早作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。 【 诊断与鉴别诊断 】

有急性肾炎综合征表现，而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出表现者，应考虑本病。凡怀疑本病者，应尽早肾活检，如50%肾小球有新月体诊断可成立。应与下列疾病鉴别： 1．其他原因的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎等。 2．继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫癜性肾炎。 3．急性肾炎的重型。 【 治疗原则 】 1．卧床休息。

2．皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。 3．血浆置换加免疫抑制疗法。

4．四联疗法：皮质激素，细胞毒药物，抗凝药物，抗血小板凝集药物。 5．中医中药治疗。

6．肾功能严重恶化时，应在透析帮助下治疗. 【 疗效与出院标准 】

症状改善，无严重并发症，肾功能恢复或稳定者即可出院。

（ 张欣洲 ）

肾病综合征 肾病综合征（nephrotic syndrome ,简称肾综）并非单一疾病，而是由很多病因引起的一种临床症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。

【 病史采集 】

1．浮肿：部位、严重程度、性质。 2．大量蛋白尿。

3．有、无慢性肾小球肾炎病史。

4．有、无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。 【 体格检查 】

1．全身系统检查：包括体温、呼吸、脉搏、血压，系统检查。 2．专科检查：浮肿部位、性质、严重程度、贫血及营养状态。 【 辅助检查 】

1．实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量测定、血浆总蛋白和白蛋白测定、血脂、肾功能。

2．器械检查：双肾B超、胸片、心电图。 3．特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。

【 诊断与鉴别诊断 】

具有肾综表现四大特点：大量蛋白尿（＞3.5/d）、低蛋白血症（血浆白蛋白＜30g/L）、高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。其中前2条对诊断是不可缺少的。临床上作肾病综合征的病因诊断时，需认真除外继发性肾综的可能性，方可下原发性肾综的诊断。 【 治疗原则 】

1．一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿治疗、降压治疗、降脂治疗、抗凝治疗。 2．根据病情选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环孢素：糖皮质激素（强的松）的治疗原则是首剂量要大（1～1.5mg/k/d）、减量要慢（每1～2周减量度10%）、维持时间要长（要6个月以上）；环磷酰胺1个疗程总量≤150mg/kg（一般6～8克）；环孢素不能作为肾综治疗的一线药物。

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3．中医中药治疗。 【 疗效与出院标准 】

浮肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者可以出院。

（ 郑伯良 ）

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis,简称慢性肾炎）是由多种原因、多种病理类型组成、原发于肾小球的一组疾病。临床特点为长期持续性或反复发作性尿检异常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水肿、高血压、贫血和（或）缓慢进行性的肾功能损害。 【 病史采集 】 1．起病方式：

（1）急性肾炎迁延不愈＞1年； （2）隐匿起病； （3）急性发作。

2．浮肿：性质、部位、程度。

3．尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗经过。 4．有无合并症症状：高血压、贫血、肾功能损害。

5．有无诱发因素：感染、肾毒药物使用、应激、血容量不足等。

6．既往有无急、慢性肾炎，高血压，肾盂肾炎，过敏性紫癜、代谢及系统性疾病史，有无家族遗传病史。 【 体格检查 】 1．全身系统检查；

2．专科检查重点：血压高低，浮肿部位、性质、程度，贫血，皮肤粘膜有无病损，肾区有无叩痛，骨关节有无肿痛。 【 辅助检查 】

1．实验室检查：三大常规、24小时尿蛋白定量、尿红细胞形态学检查、血浆蛋白测定、血脂、肝肾功能等。

2．器械检查：双肾Ｂ超、心电图、胸片，必要时作肾脏ECT。 3．特殊检查：肾活检（有条件的医院）。 【 诊断与鉴别诊断 】

若尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿），并有水肿及高血压和（或）贫血、肾功能损害，在进一步除外继发性肾炎及遗传性肾炎后临床即可诊断为慢性肾炎。肾活检病理检查对确诊意义很大，并有助于指导治疗、判断愈后。须与慢性肾炎鉴别的疾病有隐匿性肾小球疾病，急性肾炎、原发性高血压肾损害、其它继发性肾炎（狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等）及遗传性肾炎。

【 治疗原则 】

慢性肾炎的治疗是以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目的的综合性治疗。

1．一般治疗：休息与活动、饮食治疗、对症支持。 2．积极控制高血压。

3．应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。 4．抗凝和血小板解聚药物。

5．防治能引起肾损害的其它诱发因素。 6．中医中药。

7．激素和细胞毒药物：一般不主张应用，亦可根据病理类型酌情使用。 【 疗效与出院标准 】

慢性肾炎治疗困难，预后较差。临床症状改善或缓解、合并症得到控制、病情相对稳定即可出院。

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（ 贺争鸣 ）

隐匿性肾炎

隐匿性肾炎是以无症状蛋白尿和（或）单纯性血尿为临床表现的一组肾小球疾病，病人无水肿、高血压及肾功能损害。 【 病史采集 】

1．隐匿性肾炎无明显临床症状。 2．蛋白尿出现的时间、严重程度。 3．血尿出现的时间、严重程度。 4．有无浮肿、高血压。

5．有无急、慢性肾小球肾炎病史。 【 体格检查 】

无明显阳性体征，但全身系统检查可帮助排除其它肾脏疾病。 【 辅助检查 】

1．实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，血脂、肝肾功能，尿红细胞形态检查。

2．器械检查：双肾Ｂ超、胸片、心电图。 3．特殊检查：肾穿刺病理活检。 【 诊断与鉴别诊断 】

有肾小球性蛋白尿和（或）肾小球性血尿，无水肿、高血压、肾功能损害时，即可作出诊断，肾活检病理检查对确诊很有意义。应注意与遗传性肾炎早期、薄基膜肾病、功能性蛋白尿、体位性蛋白尿相鉴别。 【 治疗原则 】

病人无需特殊治疗，以保养为主，勿感冒、劳累，勿用肾毒性药物，如有反复发作的慢性扁桃体炎，可待急性期后行扁桃体摘除术。可试用中医中药治疗。 【疗效及出院标准】

确定诊断即可出院，应定期复查尿常规及肾功能。

（ 王利峰 ）

IgA肾病 【 病史采集 】

1．血尿的诱因、诱因与血尿出现之间的间隔时间、血尿持续时间。 2．蛋白尿。

3．腰痛、尿量、浮肿。

4．有无肝病史、皮肤紫癜史、及红斑狼疮病史。 【 体格检查 】

1．全身系统检查：体温、呼吸、脉搏、血压、心肺等。 2．专科检查：浮肿部位、性质、程度等。 【 辅助检查 】

1．实验室检查：三大常规，尿红细胞形态，24小时尿蛋白定量，血浆总蛋白和白蛋白测定，肝肾功能，血清免疫球蛋白测定，必要时查尿培养。 2．器械检查：肾脏Ｂ超、胸片。

3．特殊检查：肾穿刺活检（有条件的医院）。 【 诊断与鉴别诊断 】

确切诊断有赖于肾活检，但临床上应首先排除继发性因素（如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜和肝病等）方可诊断为IgA肾病。此外还应鉴别急性链球菌感染后肾炎、出血性感染性膀胱炎等。

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【 治疗原则 】

1．一般处理：休息，控制感染，根据病情可给予降压、利尿等治疗。 2．抗血小板凝聚药如阿司匹林、双密达莫。

3．少数重度急性少尿性肾衰伴肉眼血尿发作，肾活检提示大部份肾小球有新月体形成者，可考虑使用免疫抑制剂，如激素和环磷酰胺，亦可并用抗凝疗法。

4．合并肾病综合征者，可使用强的松治疗，要遵循“首剂量足、减量要慢、维持要长”的原则。

5．其它治疗：血管紧张素转换酶抑制剂。血浆置换对恶性进展性IgA肾病患者清除免疫复合物有明显疗效。 6．中药治疗。

【 疗效与出院标准 】

血尿消失或减少、尿蛋白消失或减少、有肾功能损害者肾功能好转病情稳定者可出院。