临床护理服务规范

临床护理服务规范

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目录

一般病人入院服务规范 一般病人住院流程图 患者入院三分钟服务流程 急、危重病人入院服务流程 危/急重病人住院流程图 病人转床/科服务规范 院内病人转科交接流程图 院内病人转科交接记录单 病人出院服务规范 病人出院流程图

静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射服务规范 静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射流程图 输液服务规范 输血流程图 口服给药服务规范 口服药给药流程图 围手术期服务规范 围术期护理流程图

病人接受特殊检查服务规范 病人接受特殊检查流程图

一般病人入院服务规范1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21 22

一、规范要求：

根据病人的需要，提供主动热情的服务及安静舒适的住院环境。 二、规范程序：

1． 2． 3．

病人或家属持医生签发的住院证及相关证件，到住院处办理入院手续。 门诊医生或护士电话通知病房，准备接待新病人。

门诊护士根据病人病情，必要时联系勤务中心使用轮椅或平车推送病人

入院。 4． 5．

病区值班护士根据病人病情做好接待新病人的准备，并报告主管医生。 热情接待病人，给病人戴好腕带，并护送到指定的床位，向病人（家

属）介绍病区环境，并舒适地

安置病人。

6． 7． 8． 9．

主动向病人及家属介绍责任护士和主管医生。 解释相关的病房管理制度，介绍病人入院须知。 为病人测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重等。

采集护理病史，并做好必要的护理体检，针对病人病情及需要做好相应

的健康

宣教。

10．填写护理病历和有关的护理表格。

11．根据医嘱对病人进行各种处理和治疗，并做好相关内容的记录。 三、规范标准：

1． 2． 3．

病人（家属）对解释和给予的护理表示理解、满意，并积极配合。 病人得到舒适的安置，并熟悉了病房的周围环境。 保持及时、准确的护理记录。

附：病人入院三分钟服务规范

一般病人住院流程图

病人或家属

病人步行、轮椅、平车入院

病房护士接诊 给病人戴好腕带 通知医生 询问病史

安置病人 检查病人

介绍责任护士、主管医生 询问病史、体检

介绍病区环境、制度等 提出诊断

测量生命体征及体重 开出医嘱

采集病史、护理体检 书写病历

健康宣教 执行医嘱

处 理 填写病历和护理记录

重点

医生开具入院患者入院三分钟服务规范

目的：1、提高服务质量和患者的满意度；

2、树立良好的第一印象，提升护理队伍及医院的形象。

服务规范要求：

接入院通准备床位及日常用品，根据危重患者入主班护士主动站起，目光正视患核对患者姓名，给病人责任护士因工作暂脱不开身时，由责任护士将患者护送至床位， 若是老年、行走不便的责任护士作自我介绍及环境并向患者及家属了解病史及需要，进行护理体检、介绍环境、经管医生、饮食作息、一天的治办好患者及家属要求的第一24小时内（双休日除外）护士长

注意事项：

1、注意得体的称呼。在牢记患者姓名的基础上，称呼要既符合患者身份又表现出对患者的尊重，对老年人应用尊称，年龄与自己相仿者，可称呼姓名，称呼儿童患者可模仿家长称呼。

2、注意护士礼仪，微笑服务，给患者以亲切、稳重、值得信任的感觉。 3、使用文明礼貌用语，介绍医院规章制度时，切忌用简单强制性语言如“不准这 样……不准那样”

4、尊重患者的生活习惯，从细微处着手。

5、恰当使用语言沟通与非语言沟通技巧，注意听话和说话的艺术。

急、危重病人入院服务规范 一、规范要求：

保证急、危重病人能及时、准确地得到治疗和护理。 二、规范程序：

1．医生确定病人收入住院，签发住院证。

2．医生或护士向病人（家属）告知病情，使病人（家属）有心理准备。 3．通知病区，病人由医生或护士护送到住院病房。

4．接到急诊室电话，病房护士立即准备好抢救用物及仪器，同时报告医生做好抢 救准备。

5．急诊或门诊护士护送病人至病房，协助病房护士将病人安置在重危病房或抢救 室，并认真做好交，给病人戴好腕带。

6．按专科护理要求，严密观察病情变化，快速、准确地执行医嘱。 7．按一般病人入院护理。 8．保持及时、准确的护理记录。 三、规范标准：

1．病人（家属）对护理、治疗和抢救表示理解、满意，并积极配合。 2．病人得到及时、准确的抢救、护理和治疗。 3．根据病人需要，提供必要的服务。 4．保证各项记录准确、及时。

危／急重病人住院流程图

接待、安置病人

确定医嘱 通知病人或家属 办理住院手续

处 理 报告医生 通知病区 准备床位及抢救设备 医生或护士护送病人

病房护士接诊 安装监护仪器，监测生命体征 安置病人戴好腕带 初步检查、评估病人情况

与护送人员详细交、填好院内病人转科交接记录单

执行医嘱 处 理 按专科护理

按一般病人入院护理 严密观察、记录病人情况 重点

病人转床／科服务规范 一、规范要求：

保证病人安全转送到指定科室或床位。 二、规范程序：

1．转出科室处理

（1）主管医生告知病人或其家属转床／科，并开医嘱。

（2）主班护士接到医嘱后告知责任护士，并电话通知转入科室做好应做的准备工 作，明确病人床位、转科时间。结算本科室所需费用。

（3）责任护士通知病人或其家属转床／科，并协助整理个人物品。 （4）责任护士转运前评估病人并做好记录，检查护理记录是否完整。 （5）责任护士根据病人病情准备合适的转运工具，决定护送人员。

（6）护送护士携带病人的所有医疗护理记录与勤务中心人员一起护送病人转运， 以确保病人转运途中的安全。

（7）护送护士认真与转入科护士，如病情、药物、物品、资料等。 （8）做好床单位“终末处理”。 2．转入科室处理

（1）接到电话后安排床位，通知医生，并根据病人病情做好准备工作。 （2）妥善安置病人，与护送护士做好交，查看病人的腕带，并在腕带上更改

科室，检查病人生命体征、神志、意识、

皮肤、输液、引流管、用药等情况。

（3）检查病人当天的治疗、护理完成情况及带入药物、物品及各种病历资料等。 （4）检查转出科护理表格书写情况，若有疑问立即向转出科护士提问。 （5）通知主管医生，处理转科后医嘱，并根据专科情况按入院病人处理。

三、规范标准：

1．病人（家属）对解释和给予的护理表示理解、满意，并积极配合。 2．病人被安全转送到指定科室／床位。

3．相关的病人资料、药物和私人物品同时转入接收科室。 4．与接受科室护士做好交接工作，保证各项记录准确、及时。

院内病人转科交接流程图

医生联系相关科室同意转 确定转科的确切时 主班护士与对方科室联系 通知所需准备的物向患者做好转科解联系家属，协助整理私人准备转运工具、仪器、评估病情，写好记主班护士通知责任护 主班结帐，电脑转科，再次通知转入 床单位终末处责任护士护送病人，途中密切观察病人 病人病情交药品物品交相关资料交 与转入病房护士交接，查 看病人的腕带，并在腕带 通知医

转入科按新病人入院附：院内病人转科交接记录单

杭州市第一人民医院

院内病人交接记录单

姓名 性别 年龄 住院号 诊断 神志： 清楚□ 嗜睡□ 谵妄□ 昏迷□ 瞳孔：对光反射：灵敏□ 迟钝□ 无反应□ 左 cm右 cm 生命体征：T 0C P 次/分R 次/分BP mmHg SaO2 % 主要症状、体征 输液： 无□ 通畅□ 堵塞□ 引流管： 无□ 有□ 类型 通畅□ 堵塞□ 皮肤： 正常□ 湿疹□ 破损□ 褥疮□ 部位 口腔黏膜：正常□ 破损□ 溃疡□ 霉菌□ 大小便： 正常□ 失禁□ 带入药品：口服药□ 贵重药品□ 其它 饮食： 自带□ 订治疗饮食□ 通知营养科转科□ 肿瘤患者是否知晓病情：是□ 否□; 非肿瘤患者□ 已预约尚未检查的项目 病房 护士 病房 护士 交接时间 病人出院服务规范 一、规范要求：

病人经过治疗、护理逐步康复，出院前为病人提供必要的信息，使之理解本人疾病 的有关解释和出院指导。 二、规范程序：

1．主管医生在评估病人健康状况、治疗情况、家庭支持系统及当地卫生资源等的基础上，按照各科的具体要求，决定病人出院、转当地医院或转家庭病房继续治疗，并开出医嘱。

2．责任护士接到出院医嘱后，通知病人或家属做好出院准备，根据病人病情协助 整理用物，帮助其选择合适的交通工具。

3．病情尚不允许出院但病人／家属要求出院，劝阻无效者，主管医生必须在病历 中记录并由病人本人或家属签名。

4．责任护士根据病人出院后治疗需要及病人／家属的知识水平，以简明易懂的方 式，为病人提供适合需求的出院指导，如目前的治疗计划、随访的时间和次数、病人的自我保健及如何在紧急情况下得到医疗帮助。

5．执行出院医嘱，为病人取回出院时所需携带的药品，并详细说明服药有关事项。

6．结清住院期间所有费用，需要时医院员工应协助病人完成交费事宜。 7．解答病人有关疑问，征求病人（家属）意见。

8．告知病人复诊时间及保管好出院病历等有关资料，除去腕带。 9．做好床单位“终末消毒”工作。

10．做好各项书写记录，注销各种治疗卡。 三、规范标准：

1．病人（家属）对于出院解释和给予的护理表示理解和满意。 2．病人（家属）了解出院后的护理。 3．妥善安排复诊时间及有关事项。 4．保证各项记录准确、及时。

病人出院流程图

确定出院医嘱 通知病人（家属） 一般情况 疾病知识宣教 按医嘱指导用药 评估、宣教 复诊时间 相关资料保管 征求病人（家属）意见

填写出院通知单 执行出院医嘱 告知病人（家属）办理出院手续 按医嘱给出院带药，除去腕带

协助整理用物 检查出院证 提供轮椅、平车 必要时护送病人

床单位终末消毒

文件处理

记 录

静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射服务规范 一、规范要求：

按医嘱正确、安全地给病人进行静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射。 二、规范程序：

1．核对治疗本、输液卡、巡视卡。

2．确认无误后，按无菌操作流程化好药液。 3．评估病人一般情况。

4．再次核对，并核对病人的腕带，如果对医嘱有疑问，应暂停注射并与医生核实后再执行。

5．如果病人有禁忌证，暂停注射并立即通知医生。

6．解释静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射目的和程序，协助病人做好必要的准备。

7．严格遵守“三查七对”原则，按“静脉输液、肌肉、皮内、皮下注射”操作规程进行。

8．要求病人及时报告不舒适的情况。 9．严密观察病情，及时发现并发症。 10．

如果出现不良反应，可采取以下措施：

（1）立即停止用药并保留药物，严密观察病情的变化。 （2）立即通知医生。 （3）安慰病人。 （4）严格按医嘱处理。

10．记录和报告病人的输液反应、注射反应及给予的护理措施。 三、规范标准：

1．病人（家属）对解释和给予的治疗表示理解、满意和配合。 2．按医嘱使病人得到正确的静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射。 3．持续监测病人的输液反应。 4．早期识别并发症并采取相应的措施。 5．保持记录准确、完整。

静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射流程图

护士核对治疗本、输液卡、巡视卡

确认无误后，按无菌操作流程化好药液

将药液、物品推至病人

按操作规程进行静脉输

评 价

记录、

核对病人姓名、床头卡、手再次核对治疗向病人作好解释，协助大注意无菌操作原注意三查七对原注意用药原用药后效果 暂停给异 报告医执行医输血服务规范 一、规范要求：

给病人安全、及时、正确地输血，达到最佳治疗效果。 二、规范程序：

1．核对医嘱，询问病人输血史，有无输血并发症，向病人（家属）解释目的和输血程序，要求病人及时报告不舒适的情况，取得病人的配合。

2．确定输血后，护士持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样，核对病人的腕带。

3．由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送血库，双方进行逐项核对。

4．配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

5．取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

6．认真检查血液质量，凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出： 1）标签破损、字迹不清； 2）血袋有破损、漏血； 3）血液中有明显凝块； 4）血浆呈乳糜状或暗灰色；

5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

6）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7）红细胞层呈紫红色； 8）过期或其他须查证的情况。

7．输血前再次由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

8．选择合适的静脉，严格按无菌操作规程开通静脉通路进行输血。

9．输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，并核对病人的腕带，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

10．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。 11．输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 12．输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；

2）立即通知值班医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 3）通知输血科（血库）值班人员，返回剩余的血，进一步查找输血反应的原因。 4）做好病人（家属）安抚工作。

13．输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库）保存。

14．输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存24小时。 三、规范标准：

1．病人（家属）对解释和给予的治疗表示理解、满意和配合。 2．按医嘱使病人得到正确的输血，符合疾病的需要。 3．持续监测病人的输血反应。 4．早期识别并发症并采取相应的措施。 5．保持记录准确、完整。

输血流程图

抽取血样 核对医嘱、输血通询问输血史、并发准备 解释输血目的和输血核对姓名、性别、年龄、床号、住将血样送至血与血库人员双方进行取血 核对姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床两人核对交叉配血报告单及血袋标签各项输选择静脉，严格执行三查七对、无菌操作、输两人带病历共同到床旁核对病人姓名、性别、年输血速观输血效输血反并发症 相应措记录、 口服给药服务规范 一、规范要求：

按医嘱正确、按时、安全地给病人服用口服药。 二、规范程序：

1．评估病人一般情况。

2．检查有效的医嘱，如有疑问，应暂停给药并请教医生或药剂师后再执行。 3．如果病人有禁忌证，暂停给药并立即通知医生。

4．向病人（家属）解释用药的目的、方法和注意事项，并进行相关的健康教育。 5．严格按医嘱给药，遵守“三查七对”原则，并核对病人的腕带。

6．确保病人将药服下，如病人提出疑问，再次查对确认。 7．密切观察药物的不良反应。

8．如果出现不良反应，可采取以下措施： （1）暂停给药，保留药物。 （2）立即通知医生。 （3）安慰病人。 （4）严格按医嘱处理。

9．记录和报告病人的药物反应及给予的护理措施。 三、规范标准：

1．病人（家属）对解释和给予的治疗表示理解和配合。 2．按医嘱给病人服用正确的药物。 3．持续评估病人的药物反应。

4．早期识别不良反应并采取相应的措施。 5．保持记录准确、完整。

口服药给药流程图

小药房按医嘱排好口服药，送到按床号顺序核对药卡与服 病房护士接受

将口服药放入药

洗手

发药护士准

核对床号、姓名、药

在规定时间内携带服药本、温开水，推药车到病人床

核对病人姓名、床头卡、手腕

为病人倒好温开

协助病人服 确认无误后，发药到病人 收走小药杯

服药后效果

评 价

暂停给

异 报告医

执行医 记录、交

围手术期服务规范 一、规范要求：

按医嘱对病人进行合理而周密的围手术期服务。 二、规范程序：

1．核对医嘱，通知责任护士。

2．责任护士对病人及家属进行全面评估，做好术前健康宣教。

3．为病人做好各项术前准备工作（检查、备皮、皮试、发放手术衣裤）。 4．通知手术室，及时进行手术病人术前访视。 5．书写护病记录，与夜班。

6．夜班护士再次评估病人，按医嘱给予相应的术前晚准备工作。

7．手术当日晨再次评估病人整体情况，测T、P、R、BP等，更换手术衣，按 医嘱给术前用药。

8．送手术室前检查其贵重物品是否保管好。

9．护送病人至手术室，与手术室护士核对病人的腕带，做好术前用药、病历资料等交接工作。

10．回病房准备好床单位及病人手术后的准备工作。 三、规范标准：

1．做好病人及家属健康宣教工作，减轻对手术的恐惧感。 2．做好病人各项术前准备工作。 3．保持记录准确、完整。

围术期护理流程图

与白班、做好病人回病房与手术室护士核对腕带、术前用药、病历将病人送至手术与后夜班护士交观察病人夜间情评估病人术前状态，测T、P、按医嘱给予术前用药，完成术前协助病人更换手术衣裤，做好贵重物与前夜班护士交书写护病记录 再次对病人及家属进行必要时补充做健康完成术前晚准备工通知责任护士 主班处理医嘱 通知手术室 安排术前访对病人及家属进行进行术前健康宣术前准备工作（备皮、皮试、发手医生开出手术医安排手术时病人接受特殊检查服务规范 一、规范要求：

安全、有效地护理接受特殊检查的病人。 二、规范程序：

1．医生开出医嘱后，主班护士处理、核对、登记病人检查单。 2．将检查单送勤务中心，由勤务中心负责去相关科室预约检查日期。

3．检查日期确定后，勤务中心将预约后的检查单送还科室或直接将检查单交与相 关科室。

4．主班护士接到预约检查日期的单子后，再次核对医嘱，确认后通知责任护士， 并做好登记。

5．责任护士接到单子后，通知病人检查日期与注意事项，第二天需勤务中心接送 的病人，将检查单子提前送于勤务中心，做好。

6．夜班护士对第二天需要做特殊检查的病人，再次进行评估，必要时补充做健康 宣教，完成检查前晚准备工作。

7．检查当日晨再次通知病人，强调有关注意事项，完成检查前需要做的准备工作。

8．勤务中心工人按检查单接病人，并核对病人的腕带，送病人到相应的检查科室，病情重者由责任护士或医生护

送前往。

9．检查完毕，勤务中心工人将送去的病人负责送回病房。

10．责任护士接病人后，对病人进行评估，关心其饮食和服药情况。 三、规范标准：

1．病人（家属）对检查和给予的护理措施表示理解、满意，并积极配合。

2．病人顺利完成各项检查。 3．保持记录准确、完整。

病人接受特殊检查流程图

医生开出检查医主班核对、登将检查单送勤务中到相关科室预约检查主班接到预约后检查单，再次核对、通知病人检查日期与通知责任护评估病人，进行有关注意事项需接送的病人将检查单送于勤务再次评估病人，必要时补充与前夜护士交完成检查前晚准备观察病人夜间睡眠情与后夜班护士交再次通知病人，强调有关注意完成检查前需要做的准备督促病人按时前往检查科室，协病情严重者由责任护士或医生陪同病人检查完毕后，责任护士再次对病人进