承包单位：湖南省朝辉建设开发有限公司 合同号：ⅣA6 监理单位：福建中交建设发展有限公司 编 号： 工程名称 桩号及部位 项次 1 2 3 4 5 6 7 8 检查项目 砂浆或混凝土强度 (MPa) 平面位置（mm） 顶面高程（m） 断面尺寸(mm) 底面高程 （m） 表面平整度(mm) 竖直度或坡度(%) 规定值或允许偏差 施工时间 检验时间 实测数据或检验文件代码 检验结果 预留孔(护栏、隔 离栅等)位置(mm) 外观检查： 自检意见： 质检工程师： 年 月 日 监理意见： 监理员或专业监理工程师： 年 月 日
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