姓名：肖克
性别：男 出生地：辽宁省兴城市
年龄：43岁 民族：汉
婚况：已婚 职业：农民
家庭住址：辽宁省兴城市西一村234号
入院时间：2013-1-13 10:00 记录日期：2013-1-13 12：00
病史陈述者：患者本人
主诉：右肩疼痛，右臂无力上举2小时。
现病史：患者于两小时前因骑电车不慎摔倒，手掌撑地，当即感觉右肩疼痛，右臂无力上举，遂到医院就诊。患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形。X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。门诊医师以右锁骨中断骨折收治入院。患者入院后未进食，大小便如常。睡眠良好。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，无外伤史，手术史，输血史。亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水接触史，无抽烟酗酒等不良嗜好。
婚育史：配偶体健。
家族史：家中无特殊病史可询。
体 格 检 查
T 36.7℃ P 78/min R 18/min BP 120/70mmHg
营养发育良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。头颅外观无异常，无压痛。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。乳突和鼻窦无压痛。扁桃体不肿大，咽部无充血。颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。肛门及外阴未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形，触诊时有骨擦音。X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。
辅助检查：我院X光片显示右锁骨骨折
确定诊断：右锁骨中段骨折 初步诊断：右锁骨中段骨折
医生签名： 杨文超
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