序号 1 排查事项 具体情况 （如无，请写无；如有，请详细、准确填写） 备注 寝室 2 教室 3 电瓶车/摩托车 4 校外租房 5 兼 职 6 晚归寝 如涉及网贷、网上刷单、传销、网恋、网络成瘾、经常性旷课等 6 其它 基本信息：全班____人，其中男生____人、女生____人。
班主任姓名及联系电话：_______________;班长姓名及联系电话_____________________。 排查时间：_______________；班长签名：_______________； 班主任签名：_______________。 本表一式2份，1份班主任自留，1份填妥后交至学生科存档。
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