社区康复工作用表定稿版

全国残疾人社区康复示范县（市）基本情况表

县（市）残联（公章） 调查时间: 年 月 日 示范县 总人口 万人 所辖乡镇数 个、行政村数 个 基本情况 上一年GDP 亿元 上一年财政收入 亿元 （以下数字为经摸底调查实际掌握数） 残疾人 残疾人总数 人，其中： 基本情况 视力残疾 人， 听力残疾 人，言语残疾 人， 智力残疾 人，肢体残疾 人，精神残疾 人 （以下数字为经摸底调查实际掌握数） 有康复需求残疾人 人，康复需求筛出率 ％， 残疾人康复服务建档人数 人，建档率 ％， 视力残疾：白内障患者 人，手术 人，手术率 ％； 低视力患者 人，验配助视器 人，验配率 ％； 盲人 人，定向行走训练 人，训练率 ％ 听力残疾：聋儿 人，康复训练 人，训练率 ％； 智力残疾：智残儿童 人，康复训练 人，训练率 ％； 成年智残 人，康复训练 人，训练率 ％ 肢体残疾：肢体残疾 人，康复训练 人，训练率 ％； 需装配假肢 人，已装配 人，装配率 ％ 精神残疾：精神病患者 人，应服药 人，实际服药 人， 服药率 ％，监护 人，监护率 ％， 病情稳定的患者 人，显好率 ％，参与社会生活（含就业、农疗、娱疗等） 人，参与率 ％； 孤独症儿童 人，康复训练 人，训练率 ％ 辅助器具：有辅助器具需求 人，配置辅助器具 人， 配置率 ％ 乡镇卫生院 个，其中设立康复室的 个，康复室设置率 ％；建立社区康复站的行政村 个，其中配备康复器材的社区康复站数 个；开展娱疗、农疗和日间照料等康复活动的康复站 个。 残 疾 人 康 复 需 求 与 服 务 情 况 康复 服务 设施 情况 全国社区康复工作表之二

县级残疾人康复技术指导中心调查表

县（市）残联（公章） 调查时间: 年 月 日 康复技术指导中心名称 是否有残疾人社区 康复指导机构及人员 □是 人员 名 □否 是否承担过社区康复人员培训 □ 是 □ 否 是否有康复人员培训记录 □ 是 □ 否 是否对基层进行指导 □ 是 □ 否 是否开展咨询转介服务 □ 是 □ 否 是否开展机构内的残疾人康复服务 □ 是 □ 否 全国社区康复工作表之三

乡 镇 调 查 表

威 远 县 镇 调查时间: 年 月 日 乡镇名称 基本情况 人口 人，行政村 个，居委会 个 （以下数字为经摸底调查实际掌握数） 残疾人数 人，其中： 视力残疾 人，听力残疾 人， 言语残疾 人，智力残疾 人， 肢体残疾 人，精神残疾 人 残疾人 概况 康 复 需 求 及 服 务 情 况 （以下数字为经摸底调查实际掌握数） 康复需求人数 人，建立服务档案人数 人， 视力残疾：白内障患者 人，手术 人，手术率 ％； 低视力患者 人，验配助视器 人，验配率 ％； 盲人 人，定向行走训练 人，训练率 ％ 听力残疾：聋儿 人，康复训练 人，训练率 ％； 智力残疾：智残儿童 人，康复训练 人，训练率 ％； 成年智残 人，康复训练 人，训练率 ％ 肢体残疾：肢体残疾 人，康复训练 人，训练率 ％； 需装配假肢 人，已装配 人，装配率 ％ 精神残疾：精神病患者 人，应服药 人，实际服药 人， 服药率 ％，监护 人，监护率 ％， 病情稳定的患者 人，显好率 ％，参与社会生活（含就业、农疗、娱疗等） 人，参与率 ％； 孤独症儿童 人，康复训练 人，训练率 ％ 辅助器具：有辅助器具需求 人，配置辅助器具 人， 配置率 ％ 建站卫生院是否设置康复室 □ 是 □ 否 情况 辖区内社区康复站 个 是否有专门人员分管残疾人康复工作 社区康复协调员配备情况 是否开展康复知识普及 是否开展残疾人康复转介服务 注：此表由镇残联填写保存，并上报县残联。

□ 是 □ 否 辖区内社区康复协调员数 人 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 全国社区康复工作表之四

乡 镇 卫 生 院 调 查 表

威 远 县 镇 调查时间: 年 月 日 乡镇卫生院名称 是否有康复室 □ 是 □ 否 是否开展肢体残疾康复训练 □ 是 人 □ 否 是否开展精神病人的医疗服务 □ 是 人 □ 否 是否接受过残疾人社区康复培训 □ 是 □ 否 是否开展咨询转介服务 □ 是 □ 否 注：此表由镇残联填写保存，并上报县残联。

全国社区康复工作表之五

乡 镇 社 区 (村) 康 复 站 调 查 表

威 远 县 镇 调查时间: 年 月 日 社区(村)康复站名称 是否配备残疾人康复训练器材 和辅助用具 □ 是 □ 否 是否配备康复知识普及读物 □ 是 □ 否 是否开展康复知识、技能培训 □ 是 □ 否 是否开展农疗、娱疗和心理疏导 □ 是 □ 否 是否提供日间照料和转介服务 □ 是 □ 否 注：此表由社区（村）康复站填写，并上报镇残联存档，再由镇残联填写汇总表报县残联。

全国社区康复工作表之六

乡 镇 社 区 (村) 康 复 站 调 查 汇 总 表

威 远 县 镇 调查时间: 年 月 日 序 社区康复站号 名 称 是否配备残是否配备是否开展是否开展农是否提供日疾人康复训康复知识康复知识、疗、娱疗和间照料和转练器材和辅普及读物 技能培训 心理疏导 介服务 助用具 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 注：此表由镇残联汇总村级填写存档，并报县残联。

全国社区康复工作表之七

村 及 村 卫 生 室 调 查 表

威 远 县 镇 调查时间: 年 月 日 村名称 基本情况 人口 人 （以下数字为经摸底调查实际掌握数） 残疾人数 人，其中： 残疾人 视力残疾 人，听力残疾 人， 概况 言语残疾 人，智力残疾 人， 肢体残疾 人，精神残疾 人 （以下数字为经摸底调查实际掌握数） 康复需求人数 人，建立服务档案人数 人 视力残疾：白内障患者 人，手术 人，手术率 ％； 低视力患者 人，验配助视器 人，验配率 ％； 康 盲人 人，定向行走训练 人，训练率 ％ 复 听力残疾：聋儿 人，康复训练 人，训练率 ％； 需 智力残疾：智残儿童 人，康复训练 人，训练率 ％； 求 成年智残 人，康复训练 人，训练率 ％ 及 肢体残疾：肢体残疾 人，康复训练 人，训练率 ％； 服 需装配假肢 人，已装配 人，装配率 ％ 务 精神残疾：精神病患者 人，应服药 人，实际服药 人， 情 服药率 ％，监护 人，监护率 ％， 况 病情稳定的患者 人，显好率 ％，参与社会生活（含就业、农疗、娱疗等） 人，参与率 ％； 孤独症儿童 人，康复训练 人，训练率 ％ 辅助器具：有辅助器具需求 人，配置辅助器具 人， 配置率 ％ 是否有社区康复站 是否配备社区康复协调员 是否开展康复知识普及 是否开展残疾人康复转介服务 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 □ 是 □ 否 注：此表由村（居）委会填写，并上报镇残联，由镇残联汇总后报县残联。

全国社区康复工作表之八

社 区 康 复 协 调 员 调 查 表

威 远 县 镇 村(居委) 组 调查时间: 年 月 日 姓名 性别 年龄 职务 是否接受过培训 □ 是 培训 天 □ 否 是否组织康复需求调查 □ 是 □ 否 是否建立康复服务档案 □ 是 □ 否 是否提供康复服务信息和转介服务 □ 是 转介 人 □ 否 注：此表由村（居）委会或社区康复站填写，并上报镇残联存档，再由镇残联填写汇总表报县残联。

全国社区康复工作表之九

社 区 康 复 协 调 员 调 查 汇 总 表

威 远 县 镇 时间: 年 月 日 序号 姓 名 性别 年 龄 职务 是否接受过培训 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 □ 是 培训 天 □ 否 是否组织康复 需求调查 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 是否建立康复服务档案 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 □是□ 否 是否提供康复服务信息和转介 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 □ 是 转介 人 □ 否 备注 注：此表由镇残联填写存档，并上报县残联。

全国社区康复工作表之十 编号:

残 疾 人 入 户 调 查 表

威 远 县 镇 村(居委) 调查时间: 年 月 日 姓 名 家庭住址 残疾类型 残疾程度 生活自理能力 性 别 联系电话 男□ 女□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 智力残疾□ 多重残疾□ 轻度□ 中度□ 重度□ 完全自理□ 部分自理□ 不能自理□ 是否接受康复服务 是□ 否□ 康复服务内容 康复服务方式 康复服务次数 康复服务效果 康复满意程度 康复医疗□ 功能训练□ 辅助器具□ 心理服务□ 知识普及□ 转介服务□ 其他________ 康复站训练□ 康复员上门服务□ 其他______ _______ 次／月 是否接受随访 是□ 否□ 明显转好□ 略有好转□ 不明显□ 非常满意□ 比较满意□ 不满意□ 意见和建议 注：此表由村（社区）康复员对辖区内的残疾人进行随访填写，并保存在村（居委会）或社区康复站。

全国社区康复工作表之十一 编号:

残疾人康复服务电话问询记录表

威 远 县 镇 村(居委) 调查时间: 年 月 日 姓 名 家庭住址 残疾类型 残疾程度 生活自理能力 性 别 联系电话 男□ 女□ 视力残疾□ 听力残疾□ 言语残疾□ 肢体残疾□ 精神残疾□ 智力残疾□ 多重残疾□ 轻度□ 中度□ 重度□ 完全自理□ 部分自理□ 不能自理□ 是否接受康复服务 是□ 否□ 康复服务内容 康复服务方式 康复服务次数 康复服务效果 康复满意程度 康复医疗□ 功能训练□ 辅助器具□ 心理服务□ 知识普及□ 转介服务□ 其他________ 康复站训练□ 康复员上门服务□ 其他______ _______ 次／月 是否接受随访 是□ 否□ 明显转好□ 略有好转□ 不明显□ 非常满意□ 比较满意□ 不满意□ 意见和建议 注：此表由村（社区）康复员对辖区内的残疾人进行随访填写，并保存在村（居委会）或社区康复站。

全国社区康复工作表之十二 编号:

残疾人基本情况及康复需求调查表

威 远 县 镇 村(居委) 调查时间: 年 月 日 姓 名 身份证号 家庭住址 是□ 文化入学情况 程度 否□ 性 男□ 民别 女□ 族 出生年月 年 月 户口类别 联系电话 农村□ 城镇□ 监护人姓名 电话 监护人与残配偶□ 父母□ 疾人的关系 兄弟姐妹□ 其他□ 享受医疗 享受新型农村合作医疗保险□ 享受城镇居民医疗保险□ 保险情况 享受城镇职工医疗保险□ 其它 婚姻状况 未婚□已婚□ 是否办 是□ 残疾离异□丧偶□ 残疾证 否□ 程度 轻度□ 中 度□ 重度□ 极重度□ 视力残疾(盲□低视力□) 听力残疾□ 言语残疾（失语□发音障碍残疾类型 □） 肢体残疾（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□畸形□其他□）精神残疾□ 智力残疾□ 多重残疾□ 遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意致残 致残原因 外损伤□有害环境□原因不明□ 其它□ 时间 致残部位 上肢□ 下肢□ 脊柱□ 其它 生 活 自 完全自理□ 部分自理□ 劳动 能从事复杂劳动□ 理 能 力 不能自理□ 能力 能从事简单劳动□ 无劳动能力□ 主要生 活来源 家庭人口 残疾人: 人 与户主的关系 个人所得□ 家庭供养□ 不定期社会救助□ 享受最低生活保障□ 享受五保供养□ 合计: 人 户主姓名 家庭月 均收入 元 职业状况 培训需求 农业生产□ 个体□ 城镇就业□ 无业□ 种 植□ 养 殖□ 家电维修□ 按 摩□ 计算机□ 其它 就业需求 有□ 无□ 通过帮助 能 □ 能否脱贫 不 能 □ 医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体康复 矫形手术□理疗□传统医疗□医疗\\康复护理□精神病服药□ 医疗 家庭病床□住院□转诊□ 视力:盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□ 低视力视功能训练□其它□ 听力语言:听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□ 手语指导□其他□ 肢体:运动能力训练□生活自理训练□社会适应训练□其他□ 智力:运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□生活自理能力训练□语言交流能力训练□社会适应能力训练□其他□ 精神:工(农)疗□社会适应训练□作业治疗□娱(体)疗□ 视力:助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□ 听力语言:助听器□人工耳蜗□语言训练器具□会话交流用具□ 智力:认知图片□认知玩具□启智用具□ 肢体:生活自助器具□辅助坐\\卧\\翻身\\站立器具□拐杖及助行器具□轮椅\\手摇三轮车等代步工具□防褥疮垫□集尿器具□坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□装配矫形器□其他器具□ 精神:文体用品□其他□ 其他服务:购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□ 功 能 训 练 康 复 需 求 辅 助 器 具 心理 心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其他□ 服务 知识 培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座□公普及 益活动□社会宣传□其他□ 转介服务 □ 其他需求□ 残疾人或监护人签字： 调查人签字： 注：此表一式三份，由村（居）委会负责组织人员填写，村（社区）、镇、县各保存一份。

全国社区康复工作表之十三

残 疾 人 基 本 情 况 汇 总 表

威 远 县 镇 村(居委) 性年残疾 残疾 残疾 编号 姓 名 别 龄 类别 等级 部位 家庭住址 康复需 监护人 联系电话 备注 求项目 注：此表一式三份，由村（居）委会负责组织人员汇总填写，村（社区）、镇、县各保存一份。全国社区康复工作表之十四

残 疾 人 康 复 服 务 评 估 表

年度 残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□ 服务效果:优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 残疾人或监护人(签名): 评估人(签字)： 年度 残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□ 服务效果:优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 残疾人或监护人(签名): 评估人(签字)： 年度 残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□ 服务效果:优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 残疾人或监护人(签名): 评估人(签字)： 年度 残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□ 服务效果:优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 残疾人或监护人(签名): 评估人(签字)： 年度 残疾人康复服务满意程度:非常满意□满意□不满意□ 服务效果:优良□一般□较差□ 下年度康复服务建议（文字描述） 残疾人或监护人(签名): 评估人(签字)： 注：此表由残疾人或监护人和社区康复员共同填写，保存在村（居委会）或社区康复站。

残疾人社区康复服务

威 远

记 录 本

县 残 疾 人 联 合 会

制

全国社区康复工作表之十五

康 复 服 务 记 录

服务时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 服 务 情 况 服务人员 注：此表由提供康复服务的人员每次提供康复服务后如实填写，保存在村（居委会）或社区康复站。