脑梗塞护理问题及措施

计划：意识障碍无进一步加重，逐渐恢复清醒

I1病情观察--意识、瞳孔、体温、脉搏、血压 I2休息与安全； I3保持呼吸道通畅; I4生活及饮食护理。

P2躯体活动障碍 与脑病变及肢体瘫痪有关

计划：学会正确摆放肢体、躯体活动功能增强；

I1心理支持——鼓励患者、尊重患者、避免刺激患者； I2生活护理——指导和协助患者,满足基本生活需要; I3安全护理-—防止患者摔伤、坠床,给予安全性保护； I4正确变换体位，定时翻身拍背；

I5床头不宜过高，应以15°~30°为宜。

I6 1)早期康复 干预：重要性、开始时间、训练内容

卒中单元（stroke unit, SU)：指改善住院病人的医疗管理模式,专为卒

中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体,改善病人预后，提高生活质量。

2）肢体功能康复

保持良好的肢体位置（软枕支持） 翻身（患侧卧位最重要） 重视患侧刺激 床上运动训练 Bobath握手 桥式运动 关节被动运动 起坐训练

恢复期康复训练(转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练） 综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等） I7用药护理:

溶栓抗凝药:严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及消化道出血倾向;观察有无并发颅内出血和栓子脱落引起的小栓塞。

扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时,滴速应慢，同时应监测血压变化.

使用低分子右旋糖酐改善微循环治疗时，可出现发热、皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。

P3清理呼吸道无效 与肺部感染、分泌物过多、意识障碍有关

计划:保持呼吸道通畅

I1、保持室内空气新鲜，每天通风2次,每15∽30分钟，并注意保暖. 保持室温在18

∽22℃,湿度50％∽70％。

I2、如果病人有痰鸣音,鼓励病人咳嗽，指导病人有效排痰的方法,必要时给予负压抽吸痰

液。

I3、指导病人进行体位引流，排痰前可协助病人翻身、拍背,拍背时要由下向上，由外向

内。

I4、遵医嘱使用抗生素，注意观察药物疗效和药物副作用。

I5、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，达到稀释痰液和消炎的目的。

P4感知觉紊乱 与脑病变及周围神经受损有关

计划：感觉障碍减轻或消失，没有发生损伤

I1保持床单位整洁、干燥、无渣屑防止感觉障碍的身体部位受压; I2避免高温或过冷,防止烫伤或冻伤; I3患肢远离锐器；

I4进行肢体被动运动、按摩、理疗及针灸.

P5语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关

计划: 能说出简单的词或句子

I1鼓励患者大声讲话；

I2鼓励家属、朋友多与患者交谈，并耐心、缓慢清楚地解释每个问题，直至患者理解； I3讲话语速缓慢，给患者充分时间回答问题;

I4与患者约定手势或用纸片写下日常生活的某些需要.

P6营养失调：低于机体需要量

计划：满足机体营养需求

I1、进高蛋白、高维生素富含热量食物，选择软饭、半流或糊状的粘稠食物，避免粗糙、

干硬、辛辣等刺激食物。

I2、少量多餐,给病人足够的进餐时间。

I3、不能进食者给予鼻饲高能量饮食并做好护理。 I4、必要时采取静脉高营养治疗。

P7吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关

计划： 能经口摄取食物，无误吸

I1评估吞咽障碍的程度（洼田饮水试验)吞咽困难的病人不能使用吸水管吸水

I2鼓励能进食的患者进食，少食多餐；选择软饭、半流质或糊状食物,避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；

I3掌握正确的进食方法，进食时抬高床头,尽量端坐，头稍前倾;

I4每次少量进食，让患者充分咀嚼；不能进食时给予营养支持或鼻饲

I5患者进食时不要讲话，避免呛咳、误吸.床旁备吸引装置,必要时安置口咽通气管和行气管插管，保持呼吸道通畅 I6留置胃管的护理

1） 饮食原则与内容：

进食高蛋白质、高维生素、无刺激性的流汁，总热量1500卡左右。 2）鼻饲方法与注意事项：

洗手,餐具的卫生与消毒,鼻饲前回抽胃液，证实胃管在胃内后灌食，每次200ml左

右，每天5～6次,间隔2~3h， 适宜温度为38℃左右, 抬高床头,防止返流，鼻饲的速度应缓慢，妥善固定管,保持管道通畅和外端清洁，口腔护理，注意观察病人反应，定时评估病人营养状态,及时更换。

P8有外伤的危险 与意识障碍、抽搐有关

计划：无外伤、坠床等意外发生

I1指导患者合理休息，并采取适当的保护措施; I2动作缓慢,幅度不宜太大；

I3避免重体力劳动,外出活动时有人陪同.

P9有便秘的可能 与长期卧床,活动量减少有关

计划:保持大便通畅

I1、无禁忌症者可给含纤维素的饮食，多吃水果增加水分摄入.

I2、腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻炼腹肌及盆底肌肉。 I3、卧床病人给予良好的排便体位。

I4、按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。 I5、中药针灸。

P10知识缺乏 缺乏疾病相关知识

计划：患者及家属了解疾病相关知识

I1、向患者及家属解释疾病产生的原因，发生发展及转归. I2、解释常用药物的作用,副作用.

I3、各种护理操作前应向病人做好详细的解释工作。

P11皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关

计划：无压疮发生

I1、睡气垫床,保持床单位干燥整洁。

I2、建立翻身记录卡,加强翻身拍背q2h,局部减压，避免按压压疮部位，正确翻身移动患

者.

I3、进高蛋白高维生素富含热量食物。 I4、每日温水擦浴，保持皮肤清洁干燥.