粤医〔2012〕75号
关于印发我院迎接医院评审工作
实施方案的通知
各处（科）室：
为进一步促进医院内涵建设、增强医院软实力，以医院评审为契机，切实改进和提升我院的各项工作， “以更好的质量服务于更多的患者”为目标而努力。根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）和《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的精神，医院组织制订了《广东省人民医院（广东省医学科学院）迎接医院评审工作实施方案》，现印发给你们，请认真组织学习并遵照执行。
特此通知。
附件：广东省人民医院（广东省医学科学院）迎接医院评
审工作实施方案
广东省人民医院（广东省医学科学院）
二O一二年七月二十四日
附件
广东省人民医院（广东省医学科学院）迎接医院评审工
作实施方案
一、指导思想
严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[2011]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的要求,坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心，强调质量持续改进。
二、总体目标
有针对性地组织全院认真学习评审标准，根据评审细则逐条自查对照，落实整改措施，追踪整改效果，以此为契机、切实改进和提升我院的各项工作，增强医院软实力，促进医院管理科学化、精细化、规范化，实现医院全面、协调、可持续发展，为创建国家级优质医院打下坚实基础。
三、在“创建国家优质医院和医院评审”领导小组和工作小组的领导下，由“创建国家优质医院和医院评审” 工作办公室（以下简称评审办）负责我院迎评工作的组织协调、
监督落实、上下纵横联络以及文档管理等具体工作。
四、实施步骤
迎评工作分为宣传动员和组织学习、自查自纠、整改提高、医院预评审、持续改进、总结完善和申报评审六个阶段。
第一阶段（2012年8-9月）：宣传动员，组织学习。
针对医院评审进行全院的宣传和动员，提高对评审工作重要性的认识，有针对性地组织院内学习，并安排人员参加中国医院协会的内审员培训。各职能处室、各部门对照评审标准，主动认领各自的分工负责部分，并开展学习和解读。对于不能明确由哪个部门具体负责的细则和条款，由评审办公室予以协调，落实负责部门。
第二阶段（2012年10月-2012年12月）：自查自纠。
各部门、各科室明确各自负责工作，对照评审标准先进行自查摸底、查缺补漏，健全各项制度，完善管理规范。针对能马上解决的问题应迅速拿出解决方案、并确定时间进度表，马上解决有困难、或者不能解决的问题，由负责部门以书面形式向医院评审工作小组报告。
第三阶段（2013年1月-2013年3月）：整改提高。
各部门、各科室针对发现的问题进行整改，在整改过程中切实改进工作质量、提升业务水平；尤其应重点关注核心条款的落实情况。评审办公室协助组织对各部门的整改落实情况进行督导，并及时向医院评审工作小组汇报。
第四阶段（2013年4月-2013年5月）：医院预评审。
评审办公室组织医院内审员按照评审标准，进行全院第一次预评审，并将评审结果书面上报医院评审领导小组和工作小组；邀请上级卫生行政部门领导和专家来我院指导，就第一次预评审中发现的问题提出整改意见，并向全院反馈。
第五阶段（2013年6月-2013年7月）：持续改进。
各部门、各科室根据第一次预评审反馈的结果、查找工作中存在的不足，根据整改
意见、提出具体的持续改进措施，并加以落实，促进我院迎评工作的全面改进和提升。
第六阶段（2013年8月）：总结完善，申报评审。
评审工作小组将我院整体的迎评情况向评审领导小组汇报，获得批准后，填写《医院评审申请书》，向上级卫生行政部门提出评审申请。
四、工作要求
（一）统一认识，明确目标。
各部门、各科室要进一步提高对我院本次迎评工作重要性的认识，克服松懈情绪，以迎评工作为抓手，全面提升医院内涵建设，促进医院全面、协调、可持续发展。
（二）加强领导，完善措施。
各部门、各科室的负责人为迎评工作的第一责任人，应组织好科室人员的学习培训，调动大家共同参与的积极性，确保其部门所负责工作的组织部署和任务落实。迎评工作中的自查整改、督导落实等情况均应注意保留记录，并建立规范有序的文档管理。
（三）突出重点，持续改进。
应将迎接评审和日常的临床工作、管理工作有机的结合起来，应重点关注核心条款和薄弱环节，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心，强调质量持续改进。
主题词：印发 医院 评审工作 方案
广东省人民医院办公室 2012年7月24日印发
校对：医务处
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