福建省建设项目竣工环境保护验收申请表-例表

建设项目竣工环境保护验收申请

项 目 名 称 ……项目

建 设 单 位 ……公司 （盖章） 法定代表人 张三 联 系 人 李四 联 系 电 话 …… 邮 政 编 码 362500 邮 寄 地 址 德化县……

- 1 -

福建省环境保护厅制

说 明

1.本验收申请替代原国家环保总局环发„2001‟214号文件和环发„2002‟97号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发„2001‟214号文件和环发„2002‟97号文件。

2.本验收申请表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。

3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4.封面页建设单位需加盖公章。

5.本报告属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。 6.本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。

- 2 -

表一 基本信息

建设项目名称（验收申请） 建设项目名称（环评批复） 建设地点 行业主管部门或隶属集团 ……项目 ……项目（按照环评批复项目名称） 德化县…… 发改局/经贸局/农业局/林业局/教育局…… 建设项目性质（新建、改扩建、新/改/扩/迁建 技术改造） 环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 审批、核准、备案机关及批准文号、时间 环境影响报告书(表)编制单位 项目设计单位 环境监理单位 环保验收调查或监测单位 工程实际总投资（万元） 环保投资（万元） 建设项目开工日期 同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文号、日期 德化县环境保护局 德环审[****]*号 *年*月*日 主管部门相关文件号及时间 环评中介公司名称 德化县环境监测站 *** ** *年*月*日 建设项目投入试生产（试运行）*年*月*日 日期 - 3 -

表二 环境保护执行情况

环评及其批复情况 （本列按环评批复内容填写）同意……项目在德化县**工业区建设。该项目年产……万件…… 实际执行情况 （本列按实际情况填 写）……项目位于德化县**工业区，总投资*万元，现年产……万件，年生产天数为**天，日生产时间为**小时（夜间无生产），职工人数**人(备注有否住宿)。 无/…… 备 注 建设内容（地点、规模、性质等） 无/…… 生态保护设施和措施 1、项目废水…… 2、废气…… 4、固体废物…… 1、本项目生活污水年排放量约为**吨。已接入市政污水管网，输送至县污水处理厂进行处理/排入浐溪等水体/林地或农田灌溉/循环利用……。生产废水经废水处理设施处理后排放，年排放量约为**吨。验收监测期间，项目外排的生产废水中所监测的各污染物的浓度(或范围)均符合……标准。 2、项目以……为能源，均属清洁能源。 4、该项目的固体废物主要是生产过程中产生的陶瓷废次品、废石膏、瓷泥和职工生活垃圾。去向…… 污染防治设施和措施 - 4 -

5、噪声……。 其他相关环保要求 5、验收监测期间，项目厂界噪声监测布设4个测点，现场监测结果表明其所有测点的噪声昼间等效声级均符合GB12348-2008《工业企业厂界环境噪声排放标准》2类排放标准。 应严格执行环保“三同时”制度，本公司于*年*月*日委托德 项目建成投入试运行三个月内，应化县环境监测站对……项按规定办理环保竣工验收手续。 目竣工环境保护验收监测。 /…… 注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落

实情况予以介绍。

- 5 -

- 1 -