委 托 编 号 工 程 名 称 委 托 单 位 施 工 单 位 监 理 单 位 检 测 部 位 （现场） 联 系 电 基 体 材 混凝土 料 （现场） 设 计 要 求 话 人 积 联 系 期 建 筑 面 期 施 工 日 期 检 测 日 号 委 托 日 检 测 编 检测项目：锚固承载力 工程概况：工程地点： 结构形式： 建筑面积： 1、检测数量： 3根 2、锚栓直径类别：Φ25 3、设计锚固深度：375mm 4、设计抗拔承载力：150KN 5、基材及其强度：C30 见证员姓名： 编号： 单位： 委托人： 见证人： 委托单位（章）：
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