医疗损害鉴定医方登记表
医疗机构名称 医疗机构地址 联系人 代理人姓名 患者姓名 与医疗机构关系 法定代表人 邮政编码 联系电话 工作单位 疾病名称 电话 医患双方争议要点（医方看法）必填 此表由医方填写 填写人： 年 月 日
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