小学入学信息登记表

xx市小学入学信息登记表（空表）

请用正楷字填写。 儿童基本信息 姓名： 性别：□男 □女 出生日期： 年 月 日 身份证件类型： □居民身份证 □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □居民居住证 □居民来往通行证 □护照（□持中华人民共和国外国人永久居留证） □其他 证件号码： 国籍/地区： 民族： 持上海市居住证件情况 就读幼儿园 儿童户籍信息 户主姓名： □是（□上海市居住证 □上海市居住证（海外证） □否 □是（就读幼儿园名称： □居住登记凭证） □否 弄 号 室 ） 市（区、县）路 户籍地址： 省（市、自治区） 户主证件号码： 与户主关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 户籍所属街/镇： 户籍所属居委/村： 户籍登记日： 年 月 日 户口性质：□非农业家庭户口 □农业家庭户口 □非农业集体户口 □农业集体户口 □未落常住户口 □其他 儿童居住地信息 居住地址: 居住地所属街/镇： 儿童住房信息 区 路 居住地所属居委/村： 弄 号 室 儿童人户分离登记情况：□人户分离登记回执 □其他 □户籍地址住房 □居住地址住房 住房性质：□产权房（产证类型：□不动产权证 □房地产权证 □房屋所有权证 □其他 产权编号： 产权人姓名： 登记日期： ） □经济适用房（选房确认文件编号： ） □公租房（租赁合同编号： ） □廉租房（租赁合同编号： ） □租用（居住）公房凭证：（条形码编号： ） □动迁安置房 □集体宿舍 □租赁（租赁备案编号： 起租日期： ） □其他： 与购房人或承租人关系：□本人 □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 监护人一信息 姓名： 性别：□男 □女 □非亲属 □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □居民居住证 □护照 □其他 关系： □父亲 □母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 身份证件类型：□居民身份证 □居民来往通行证 证件号码： 户籍所在地： 省（市、自治区） 市（区、县） 当前有效期：至 年 月 日 积分是否达标：□是 □否 □是 居□ □上海市居住证 持住本市职工参加社会保险就业失业登记证编号： 上证是 □否 是否满六个月： 海件行业类别： 登记次数： 市情 □其他：况□上海市居住证（海外证） 居住证编号: 当前有效期：至 年 月 监护人二信息 身份证件类型：□居民身份证 证件号码： 儿童补充信息 籍贯： 监护人是否持有消防员证/消防干部证：□否 是否烈士或优抚子女：□否 □是 是否领取残疾证：□否 □是，残疾类别： 残疾证编号： 发证日期： 港澳台侨外：□ □ □ □台胞子女 □华侨及华侨子女 □外籍 发证机关 日 □否 姓名： 性别：□男 □女 □护照 □其他 手机号码： □港澳居民居住证 □港澳居民来往内地通行证 □居民居住证 关系：□父亲 母亲 □祖父母/外祖父母 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 省(市、自治区） 市(区、县) 出生地： □是 □其他 □是 省(市、自治区) 市(区、县) □居民来往通行证 是否领取阳光宝宝卡：□否 残疾类别： 发证日期： 1/2

请用正楷字填写。

上述信息经过监护人核对 修改、补充），确认无误，不再更改，并同意授权本市教育部门向电子证照等主管部门获取本登记表涉及的证照数据等信息，仅用于2023年入学验证。

本市户籍人户分离适龄儿童就读意愿 一旦确认不可更改）： □按户籍地址入学 □按居住地址入学 请选择关联儿童信息的监护人： □监护人一 □监护人二

上述关联监护人一旦选定，不可更改，当年度仅可由该监护人使用本人 一网通办”或 随申办”实名账号登录入学报名系统办理儿童入学相关手续。

监护人签字：_________________ 联系手机：_______________ 日期：___________________

2/2