贫困智力残疾儿童康复项目定点康复训练机构审批表

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单位名称单位地址法定代表人成立时间机构性质儿童收训能力专业人员情况名称（加盖公章）联系电话机构登记证号码邮政编码上级主管部门 □残疾人康复 □卫生及妇幼保健 □学前教育 □社会服务其他年收训智力残疾儿童名；其中，日间训练名，寄宿训练名其他教师名，康复医师名，康复疗师名，其他 □康复咨询 □感知觉训练 □粗大运动训练 □精细动作训练既往开展的康复□语言与沟通训练 □认知能力训练 □社会交往训练训练服务内容 □生活自理能力训练 □情绪与行为训练 □家长培训 □游戏治疗 □音乐治疗社区培训指导年培训家长/亲友名，社区指导名，其他上级主管部门意见：盖章年月日省残联意见：盖章年月日中国残联审核意见：盖章年月日

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