TECHNOLOGY AND INFORMATION医疗与信息化浅析结构化电子病历系统的应用陈瑞乾汕头大学医学院第二附属医院网络中心 广东 汕头 515000摘 要 结构化电子病历系统是医院信息系统建设的核心，是新医改的重要内容之一。本文结合目前医院电子病历系统的实际应用情况，就结构化电子病历系统的优势，分析结构化电子病历系统的功能应用及存在的问题和解决方法，为推进智慧医院建设提供参考。关键词 结构化；电子病历；信息系统为促进医院信息化发展，国家卫生健康委员会分别制定了2.2 实现质控的追踪管理《电子病历应用管理规范（试行）》、《电子病历系统功能规在病历质量控制上实现全程动态监管，形成可控管理型多范（试行）》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及级质控体系。①可追溯的质控总览。系统自动质控汇总一览，标准（试行）》等相关标准，电子病历信息化已成为卫生主管具备查询、追溯功能，支持纵向深入的病历质控以及横向的病部门和医疗机构的重点工作任务，突显出电子病历系统在医院历审查机制。管理人员可根据需要选择科室和起止时间进行查信息化建设中的重要地位。询，也可导出为Excel表格。②质控闭环与追溯。从检查发现缺1 什么是结构化电子病历陷到发送整改通知，从修改缺陷到再次检查，系统提供精准定电子病历在我国已有近20年的发展历史，从纸质病历的位的追踪管理。管理人员检查发现病历缺陷后可通过发送整改电子化到表格化电子病历，目前正由初始结构化电子病历向结通知书，通知医生有缺陷的病历和缺陷位置。医生收到整改通构化电子病历发展。结构化电子病历是指从医学信息学角度，知书后无须人工查找患者病历，系统可自动定位整改病历，精将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语要求进行结构准锁定整改信息。对整改的病历系统提供追踪管理界面，动态化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）结构监管病历整改进度。③重点病例管理。可按类型对重点病例进的方式保存到数据库中[1]。电子病历结构化即以临床书写病历行汇总管理，形成管理监测视图，对重点病例的关键指标数据的医学专业术语为基本数据单元，将病历书写分解为一个个数实现查询、追溯、导出和统计。据单元的结构化录入，实现病历数据的快速录入、查询和共2.3 实现临床数据深度利用享。目前处理电子病历数据的结构化有两种方法，即自然语言临床医疗病历数据是医院的宝贵财富，但由于原有的病处理（Natural Language Processing，NLP）和结构化数据输入历系统数据没有结构化，在大量病历数据中提取有用的数据是（Structured Data Entry）[2]。医学术语的专业性强，语义表达要临床医学科研的一个痛点。只有结构化电子病历，才能进行数求清晰明确，适合数据建模。卫生部发布的《电子病历基本架据挖掘，真正地为医学所用。结构化电子病历使用标准化数据构与数据标准（试行）》就提出了电子病历结构化的相关数据元，将病人全生命周期内的所有相关医疗数据，包括病人基本结构标准，为国内电子病历数据结构化提供了参考依据。使用信息、医嘱信息、手术信息、护理记录及相应的检验检查结果结构化数据录入的方式易于实现，可操作性强，对后期数据池整合为科研数据库，提供快速的数据统计、检索与导出功能，的利用挖掘相对自然语言处理方式有较大的优势。因此，现有将临床病历数据二次利用起来，为医院科研提供真实可靠详尽的大部分结构化电子病历系统以结构化数据输入方法为主。的数据支持。2.4 实现各系统数据共享2 结构化电子病历系统的功能应用分析国家卫健委提出到2020年，三级医院要实现院内各诊疗环电子病历的结构化，使得“AI+医疗”成为可能，结构化节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级电子病历系统在诊中可以对医疗质量进行全程动态监控，提供水平。电子病历系统是医院信息系统的核心，也是各信息系统智能的决策辅助功能，极大提高医护人员的工作效率。在诊后信息交互的中心。结构化电子病历系统具有统一的临床数据管经过结构化录入存储的电子病历数据，形成计算机可以识别处理，能够对接各个信息系统，解决信息孤岛，信息烟囱问题，理的临床原始数据和运营数据库，可为医院日常管理、病案质最终形成基于集成平台的整体统一的医院信息系统，达到各系量控制和科研数据挖掘提供必要的数据支撑[3]。2.1 实现病历书写智能化统的数据共享，实现在院内任意一台终端登录系统均能按照权限调阅相关的诊疗信息。结构化电子病历在书写上相较以往的电子病历有了较大的改进。①结构化录入。在录入时选择相应的模板之后，对主3 结构化电子病历系统应用中存在问题及对策要的数据进行录入即可。在录入中，提供规范医疗术语关联录结构化电子病历强大的系统功能减少了医护人员的病历书入，大部分数据的录入是以鼠标点击选择录入为主。②病历直写工作量，提高了病历书写质量，降低了医疗出错概率，对提接引用。对于多次入院的病人，可以将其过往的病历可实现一升医院医疗管理服务质量起到至关重要的作用[4]。但作为一个键引用，无须界面切换，极大地减少了医生书写病历的时间。集成度高、涉及面广的应用系统，在使用过程中仍存在一些问③智能提醒。在医生书写病历的同时，系统能实时对录入数题需进一步改进。据进行检测，自动校验病历内容，对于不合理的数据提供智能3.1 书写习惯转换的阵痛期信息反馈和提示，减少医生工作出错概率。④电子病历专科特结构化电子病历使用初期，对于医护人员是一个新的系色。结构化专科知识库关联录入，对特色科室如产科孕周，提统，使用习惯与以前存在诸多不同，加上医护人员使用熟练度供专科结构化功能，如分娩记录，支持医护病历共享编辑。（下转第139页）科学与信息化2019年8月中 137科学与信息化 8月中 内文 -印后改.indd 1372019/8/19 10:57:44 TECHNOLOGY AND INFORMATION金融与信息化资机构和律师事务所、会计事务所等金融服务中介机构入驻平为，研发需求信息发布平台、构建科技投融资平台、搭建产业台，通过线上+线下相结合的方式，提供集科技贷款、科技担协同创新服务平台。保、股权投资、科技租赁、法务咨询、财务服务等于一体综合科技金融服务，解决融资渠道单一、缺乏长效支持的资金支持参考文献的局面，促进科技与金融的结合。[1] 赵杨,宋倩,叶少霞,等.云计算环境下的电子商务服务平台构建与（3）搭建产业协同创新服务平台：围绕特色产业、重点运行机制研究[J].情报科学,2014,(03):47-50.产业、朝阳产业，建设产业协同技术创新服务平台，提供协同[2] 沈小平,李传福.创新型产业集群形成的影响因素与作用机制[J].创新、协作共享、公共技术推广、科技人才培养、行业资讯共科技管理研究,2014,(14):144-148.享、信息资源共享等服务，围绕解决制约产业发展的共性难[3] 姚艳虹,夏敦.协同创新动因——协同剩余:形成机理与促进策略题，促进建立产业技术创新联盟等多种形式的产业技术创新体[J].科技进步与对策,2013,(20):1-5.系。聚集产业创新资源，着力化解企业创新的能力不足、产业[4] Elco Burg,Hans Berends,Erik M. Raaij.Framing and 科技创新资源分散等问题，引导产业工程技术研究中心、企业Interorganizational Knowledge Transfer: A Process Study of Collaborative 研究院、高校、科研机构联合开展行业重大技术攻关，为产业Innovation in the Aircraft Industry[J].Journal of Management 转型升级和发展提供支撑。Studies,2014,(3):349-378.[5] 李泉,陈宏民.平台企业竞争有效性及投资策略性效果研究[J].管5 结束语理工程学报,2009,(04):27-30.通过上文分析，平台经济的产业协同创新动力的具体策略（上接第137页）不够，会导致使用初期的书写效率不高。一些临床医生认为结体验，促进智慧医院发展的基础工程。医院要将结构化电子病构化的录入没有自然语言录入自由，部分特殊的病症诊断会找历建设作为重点工作，以电子病历系统应用水平分级评价工作不到对应的ICD诊断。磨合期出现问题首先应针对临床科室医为契机，将电子病历信息化作为推进医院信息化建设的重要抓护人员加大系统操作的培训力度，提升系统操作熟练度，尽快手，不断强化电子病历在医疗机构信息化建设过程中的核心地度过适应期。其次信息科运维人员应做好问题汇总，及时与系位。在实际工作中应以医务部门为牵头部门，信息技术部门、统公司驻场人员沟通解决系统中个性化问题。临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门通力协作，3.2 知识库维护难度大以服务临床，服务患者为中心，结合医院应用实际，制定电子知识库是结构化电子病历实现智能辅助决策功能的基础。病历信息化建设需求，并在应用过程中不断改进和完善。其数据量大、专业性强，并且需要不断更新，单靠医院维护难度大。目前解决问题的做法是将各科室的知识库交由各科室自参考文献行维护，另由医院购买外部专业公司的知识库关联入电子病历[1] 李国垒,陈先来,夏冬.面向临床决策的电子病历系统概述[J].中国系统中以保证知识库的及时和准确性。数字医学,2014,9(12):30-32.3.3 危急值提醒功能细化不够[2] 梅文华,刁君,常奕,等.结构化电子病历的应用[J].中国数字医学, 危急值自动提醒是一项非常有用的功能，但由于系统设2016,11(3):22-25.计时对实际情况考虑不够充分，导致提醒功能在部分科室并没[3] 黄毅涛.电子病历标准化和结构化的应用[J].科学与信息化,2018, 有起到作用。比如儿童与新生儿危急值的区别，普通病人与重(5):159-160.症病人的提醒阀值高低不同等。必须针对每一个科室，不同病[4] 赵克坚,孟婷,江波涛.大数据时代电子病历应用难点分析及对策人，不同的病症具体细分，设置相应的判断条件才能使该功能[J].医学信息,2019,(10):1-2.起到应有的作用。作者简介4 结束语陈瑞乾，毕业院校：国防科学技术大学，专业：信息工程，网络近年来“互联网+医疗健康”服务新模式新业态蓬勃发工程师，现就职单位：汕头大学医学院附属第二医院网络中心，研究方展，健康医疗大数据的加快推广应用对医院信息化建设提出更向：主要负责医院电子病历系统的部署实施与电子病历系统功能应用水高要求。结构化电子病历作为医院信息系统的核心，是提高医平分级评价等工作。院医疗管理水平，保障医疗质量和安全，改善患者医疗服务科学与信息化2019年8月中 139科学与信息化 8月中 内文 -印后改.indd 1392019/8/19 10:57:45
