填表时间： 年 月 日 学号：
姓 名 院 系 所任职务 联系方式 实践时间 实践形式 社会实践地点 / 单位 联系人 / 联系方式 社会实践项目名称 / 内容 性 别 班 级 政治面貌 照 片 电话： Email： 年 月 日 至 年 月 日 社会实践成果：可选择实践报告、调研报告、论文等形式 （附A4纸打印稿，3000字左右）请保留好电子版。
签名：（盖章）
年 月 日 实践单位鉴定 优秀 □ 良 □ 合格 □ 不合格 □ 院系鉴定 签名：（盖章） 年 月 日
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