配电第一种工作票

单位 编号 1.工作负责人 班组

2.工作班成员（不包括工作负责人） 共 人。 3.工作任务

工作地点或设备[注明变（配）电站、线路名称、设备双重名称及起止杆号] 工作内容 4.计划工作时间：自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 5.安全措施[应改为检修状态的线路、设备名称，应断开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器，应合上的接地刀闸，应装设的接地线、绝缘隔板、遮拦（围栏）和标示牌等，装设的接地线应明确具体位置，必要时可附页绘图说明]

5.1 或运维人员[变（配）电站、发电厂]应采取的安全措施 已执行

1

5.2 工作班完成的安全措施 已执行

5.3工作班装设（或拆除）的接地线 线路名称或设备双重名称 和设备位置 接地线编号 装设时间 拆除时间

5.4 配合停电线路应采取的安全措施 已执行

5.5保留或临近的带电线路、设备

5.6 其他安全措施和注意事项

2

工作票签发人签名 ， ， 年 月 日 时 分 工作负责人签名 年 月 日 时 分 5.7 其他安全措施和注意事项补充（由工作负责人或工作许可人填写）

6. 工作许可

许可的线路 或设备 许可方式 工作 许可人 工作负责人签名 许可工作的时间 7.工作任务单登记

工作任务单 编号 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 工作任务 小组负责人 工作许可时间 工作结束报告时间 8.现场交低，工作班成员确认工作负责人布置的工作任务、人员分工、安全措施和注意事项并签名：

3

9.人员变更

9.1 工作负责人变动情况：原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。

工作票签发人 年 月 日 时 分 原工作负责人签名确认 新工作负责人签名确认 年 月 日 时 分 9.2 工作人员变动情况

姓名 新增人员 变更时间 姓名 离开人员 变更时间 工作负责人签名 10. 工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。 工作负责人签名 年 月 日 时 分 工作许可人签名 年 月 日 时 分 11.每日开工和收工记录（使用一天的工作票不必填写）

收工时间 工作负责人 工作许可人 开工时间 工作许可人 工作负责人 12.工作终结

12.1工作班现场所装设接地线共 组、个人保安线共 组已全部拆除，工作班

4

人员已全部撤离现场，材料工具已清理完毕，杆塔、设备上已无遗留物。 12.2工作终结报告

终结的线路 或设备 报告方式 工作 负责人 工作许可人 终结报告时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 13. 备注

13.1 指定专责监护人 负责监护 （地点及具体工作） 13.2其他事项

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