分娩管理和促进自然分娩

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十一、分娩管理

评审标准

取得相应资质。 3.11.1.1

机构和相关人员按照 《中华人民共和国母 婴保健法》及其实施办 法以及卫生计生行政 部门有关规定取得相 应资质。

评审要点

3.11.1 机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定

【 C 】 关资格。

查阅资料 围）

1.机构具备卫生计生行政部门核准的相

1. 查看医院执业许可证（有相关执业范

2.助产技术人员取得《母婴保健技术考 核合格证书》。 3.分娩室“ 接产时必须由

24小时×7 天”服务，每例 2 名以上助产技术人员在

2. 查看医院开展的经卫生行政部门核准 的产科医疗技术，服务项目清单与审批 材料

3. 提供助产人员清单（含人员名单、职 称、执业证、母婴保健技术考核合格证 书）

4. 助产人员培训资料 访谈调查

场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和 新生儿医师在场。

4. 相关助产人员知晓本岗位的履职要 求。

随机抽查助产人员三名 （护士长、 组长、 低年资助产人员各一名），对本岗位履 职的知晓度，合格率 查阅资料

100%

【 B】符合“ C”，并

1.每年对已经取得《母婴保健技术考核 合格证书》助产人员，进行能力与安全 评价，有记录。

2.助产人员有继续教育培训计划和执行 记录

1. 提供每年对助产人员进行能力与安全 评价的记录（含培训计划、培训内容、 理论与操作考核试卷成绩单）

2. 提供助产人员近三年继续教育培训计 划和执行记录（参加继续教育清单、学 分证书） 查阅资料

【 A 】符合“ B”，并有相应的管理组织 及主管职能部门监管。

1. 查看职能部门的监管记录

2. 查看孕产保健部履行监管召开例会的 记录 跟踪核实

从相应的管理组织及主管职能部门的监 督检查记录中抽取一个事例作为案例， 追踪其检查方法、监督意见与所发现问 题的处理结果，通过对助产人员能力与 安全工作质量的评价，及时调整管理制 度与措施，监督到位率

100%

3.11.2 有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与流程。 3.11.2.1

有助产管理和分娩质

量管理相关制度和人 员职责，制订分娩管理

【 C 】

查阅资料

1.有各项助产管理和分娩质量管理的相

关工作制度及执行记录，有专人负责 2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度 要求。

1. 科室制定的制度与职责清单，有分娩 质量管理、助产管理相关制度（明确专 人负责）

质量和持续改进方案 2. 科室制定的分娩管理、质量和持续改

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并落实。

3.根据相关法律法规、规章制度和相关 标准，结合本院实际，制订分娩质量和 持续改进方案。

进方案

3. 科室的质量管理工作记录 4. 人员培训记录 访谈调查

随机抽查管理人员，医师、助产人员各 一名，对本岗位的管理制度要求的知晓 率

【 B】符合“ C”，并

1.由中级职称以上医师负责产房质量管 理。

2.科室至少每季度对方案执行和制度落 实进行考核评价，有记录。

3.对考核结果进行分析，并提出改进措 施。

查阅资料

1. 科室人员技术档案

2. 科室业务学习、培训考核记录（含每 季度对方案执行和制度落实进行考核评 价的记录、对考核结果进行分析与整改 记录） 现场核查

1. 现场核实是否由中级职称以上医师负 责产房质量管理

2. 查阅对方案执行和制度落实，进行考 核评价记录中提出的两条问题，核实是 否落实持续改进

【 A 】符合“ B”，并科室有定期检查的 结果，有持续改进的事实。 查阅资料

查看科室的检查记录 跟踪核实

从科室对分娩质量管理、助产管理各项 制度、对各项制度职责和方案执行情况 定期检查评价，整改情况的记录中，抽 取一个案例，核实是否落实整改

3.11.2.2

建立分娩风险管理和 预警的制度与流程， 确 保助产技术项目安全、 有效、适宜。

【 C 】

1.建立分娩风险管理和预警的制度与流 程。

2.有分娩风险防范的相关制度与程序文 件。

(1) 有产房的质量与安全管理制度。 (2) 有分娩相关的各种诊疗常规。

(3) 有明确的岗位职责， 各级医护人员知 晓自己的岗位职责。

(4) 有明确的质量安全指标。

(5) 定期召开医疗安全会议， 并有相应记 录。

3.有分娩风险防范的具体措施。

(1) 产房人员熟悉产房各项安全管理制 度，并严格执行。

(2) 有定期各项安全指标的院内抽查及 科内自查，并有相应记录。

(3) 及时发现安全隐患， 记录在案并制订 防范措施。

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查阅资料

1. 制定的分娩风险管理和预警的制度与 流程

2. 制定的产房质量安全管理制度、分娩 诊疗常规， 产房各级各类人员岗位职责、 质量安全指标

3. 每月一次的医疗与安全分析会议记录 4. 定期进行各项安全指标的科内自查记 录

5. 定期进行各项安全指标的院内（医疗 行政查房、保健与临床相结合查房、大 部检查）抽查记录

6. 对发现的安全隐患制定的防范措施 7. 制定的孕产保健诊疗规范与操作规程 （含新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、 产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与 措施）

访谈调查

随机抽查科主任、护士长、医、助产人

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4. 有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、 产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与 措施。

5. 助产人员熟悉本岗位的风险防范与预 警要求。

【 B】符合“ C”，并

1. 有记录证实相关管理职能部门执行监 管的责任。

2. 有定期举行产科急救预警演练的记 录。

【 A 】符合“ B”，并有相关职能部门定 期检查的结果，有持续改进的事实。

员各一名，了解其对本岗位安全管理制 度、岗位风险防范和预警要求的知晓情 况，知晓率 100%

查阅资料

1. 查看职能部门检查记录

2. 产科急救预警演练的培训计划、培训 内容、定期演练记录

跟踪核查

提供案例或事实说明，通过建立分娩风 险管理和预警的制度与程序，定期进行 了预警演练、职能部门进行定期监管评 价，持续提高管理质量，确保助产技术 项目安全、有效、适宜、改进

3.11.3 分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。 3.11.3.1

分娩室设置符合 《医院 感染管理办法》 和《医 院隔离技术规范》要 求，布局合理， 有分娩 室的管理制度， 有检查 监督部门执行记录。

【 C 】

1. 有分娩室的管理制度。

2. 产房相对，周围清洁无污染源。 3. 分娩区总面积应在 100 平方米以上， 应集中设在病区一端，远离污染源，应 有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房 与污物专用通道。

4. 产房应有调温、控湿设备，温度保持

查阅资料

1. 产房制订的各项管理制度（含消毒隔 离制度）

2. 产房建筑布局图

3. 科室制定的艾滋病病毒感染孕产妇住 院分娩的院感防控制度与流程 现场核查

1. 现场核查产房布局是否符合院感要求

在 24～ 26 ℃，湿度以 50～ 60%为宜， 2.现场核查产房面积、环境、设施设备新生儿抢救台温度在 30～ 32 ℃。各房间 是否符合要求 应设足够的电源接口。

5. 洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏 式、肘式、感应式），室内配备动态空 气消毒装置。

6. 隔离待产室和分娩室所有器械应单独 使用，用后的产房、产床应彻底消毒。 7. 艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院 感防控符合相关要求。 【 B】符合“ C”，并

1. 有记录证实相关管理职能部门执行监 管的责任。

2. 缓冲区：面积不小于 20m 2 。 3. 分娩间单人单间，每间面积不小于 25m 2，内设有的洗手间； 若设置为 两张产床的分娩室，每张产床使用面积 不少于 20m 2。

4. 有单独的可陪产的分娩室。 5. 产房设有的产科手术室，或产房 有到达手术室的快速通道

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3.隔离待产室和分娩室的设置、院感防 控是否符合要求

查阅资料

查看职能部门的履行监管检查记录 现场核查

1.核实缓冲区、分娩单间、分娩室 的面积符合评审要求

2.核实产科手术室的设置、产房有到达 手术室的快速通道，符合评审要求

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【 A 】符合“ B”，并相关职能部门与医 院感染管理部门定期监督检查，有定期 检查的结果（问题与缺陷），有持续改 进的事实。

查阅资料

1. 查看职能部门的监管记录

2. 查看孕产保健部履行监管、召开例会 的记录 跟踪核实

提供案例或事实说明，职能部门与医院 感染管理部门履行定期监督检查、 持续提高管理质量

【 C 】

1.有产程中所需物品、药品、抢救流程

图和急救设备的管理制度。

2. 配备专门抢救包 (如产后出血包括宫 纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊 水栓塞抢救包等 )、长效宫缩剂、 新生儿 复苏器材等。

3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分 娩操作的需要，固定位置，定期检查维 护，及时补充和更换，有定期检查维护 记录。

4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉 药品及急救设备位置及性能。

查阅资料

评价，

3.11.3.2

有产程中所需物品、 药 品、抢救包、 抢救流程 图和急救设备， 固定位 置，定期检查维护， 及 时补充和更换。

1. 医院制定的抢救流程图（上墙）和急 救设备管理制度 2. 分娩室设备设施、药品清单；定期检 查维护记录

能、操作培训）记录 现场核查

3. 人员培训（药品及急救设备位置及性

1. 核查分娩室物品、药品准备齐全

2. 核查各类专门抢救包 （如产后出血包、 气囊填塞器具、子痫抢救包、羊水栓塞 抢救包等）长效宫缩剂，新生儿 否齐全 考试考核

设备的位置和使用，知晓率 访谈调查

T 组合

复苏器及中心静脉留置管等器材准备是

随机抽查两名医护人员考核药品、急救

100%

抽查两名管理人员（科主任、护士长或 组长），考核本部门管理要求，知晓率 100%

【 B】符合“ C”，并

1.配备专门的仪器维修人员、维护手册 2. 科室有每月定期检查产程中所需物 品、药品和急救设备的记录，对问题与 缺陷有改进措施。

查阅资料

1. 查阅物资设备部门为产房配备专门的 仪器设备维修人员的维护记录，仪器设 备的维护手册

2. 科室定期检查产程中所需物品、药品 和急救设备的记录、存在问题和改进效 果的评价记录 现场核查

抽取维护手册中的两条记录，核查专门 维修人员对科室仪器设备是否熟悉

【 A 】符合“ B”，并相关职能部门（医 务科、护理部、药剂科、设备科等）对 问题与缺陷改进效果有评价、有记录。

查阅资料

1. 查看职能部门的监管记录 的记录 跟踪核实

2. 查看孕产保健部履行监管、

召开例会

提供案例或事实说明， 主管职能部门 （医 务科、护理部、药剂设备科），定期履

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行监管职能，对问题与缺陷改进效果有 评价，持续提高管理质量

3.11.4 加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估

/ 诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。

减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。 3.11.4.1

按照诊疗规范进行各 项诊疗及操作， 减少孕 产妇及新生儿并发症。

【 C 】

1. 熟练掌握产前检查及正常分娩的处理 技术。

(1) 高危妊娠的筛查、诊断、处理。 (2) 妊娠高血压疾病的诊断及处理。 (3) 产科急危重症的早期识别。

(4) 各种催、引产术的技术、方法和并发 症的处理。

(5) 正确绘制产程图。

(6) 难产的识别、紧急处理。

(7) 产程中母婴监测技术：阴道检查、生 命体征的检查、胎心监护、羊水异常的 识别等。

(8) 软产道损伤的处理技术。

(9) 产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、 正确测量及估计出血量的方法、处理。 (10) 心肺复苏技术。 (11) 消毒和隔离技术。

(12) 健康教育和咨询指导技术。 (13) 母乳喂养适宜技术。

(14) 新生儿危险因素识别、紧急处理， 新生儿复苏技术（包括气管插管）。 (15) 预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播 技术。

2. 分娩前由具有法定资质的医师和助产 人员按照制度、程序进行母婴再评估 诊断，其结果应记录在病历上。

3. 用产科诊疗规范、指南及临床路径规 范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记 录的诊疗方案中证实执行力。

4. 相关人员知晓本岗位的履职要求。 【 B】符合“ C”，并

1. 医务人员掌握各种难产诊疗技术。 2. 有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和 高危新生儿的诊疗规范，有急危重症的 抢救流程。

3. 产房医护人员经培训考核合格，并有 记录（包括新上岗人员培训和再培训） 4. 有高危评分、头盆评分及宫颈评分记 录。

5. 科室有月度质量监督评估的结果（问

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查阅资料

1.科室培训记录（岗位职责、产科诊疗 规范、指南及临床路径、母婴再评估/ 诊断、产前检查及正常分娩处理技术的 理论与技能培训） 2.科室人员技术档案 现场核查

随机抽查在架病历 5 份，核实分娩前是 否由具有法定资质的医师和助产人员按 照制度、 程序进行母婴再评估 / 诊断，临 床诊疗流程与病历记录的诊疗方案是否 符合相关规范 访谈调查

抽查 2 名医护人员考核知晓本岗位的履 职要求，知晓率 100% 考试考核

随机抽查 3 名医护人员，考核心肺复苏、 新生儿复苏技术（包括气管插管），合 格率 100% （ 80 分及格）

/

查阅资料

1.科室提供的人员诊疗技术培训（含新 上岗人员培训和再培训）和考核记录 2.医院制定的诊疗规范和抢救流程 3.科室月度质量分析会记录 现场核查

。 随机抽查在架病历 5 份，有高危评分、

头盆评分及宫颈评分记录

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题与缺陷）及整改意见。 【 A 】符合“ 响的处理流程。

B”，并

查阅资料

1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影

1.医院制定的分娩镇痛技术应用规范与 产程影响的处理流程

2. 职能部门检查及问题与缺陷改进效果 评价记录 现场核查

现场核实科室教学培训记录中至少有两 次产科诊疗规范的再培训记录 查阅资料

1. 医院制定的产程干预医学指征流程与 操作规程，促进自然分娩措施 2. 产科医师的培训记录

3. 科室关键质量指标的统计及分析记录 4. 医院制定的缩宫素使用规范和阴道助

2.每年有至少 2 次关于产科诊疗规范的 再培训，并有书面记录。

3.相关职能部门对质量监督评估的结果 （问题与缺陷）及整改效果有评价。

3.11.4.2

无医学指征禁止干预 产程进展。产程干预时 须有明确的医学指征， 有干预效果评价制度 及记录。

【 C 】

1.有明确的产程干预医学指征、流程与 操作规程，有促进自然分娩措施。 2. 产科医生应掌握产程干预的医学指 征，并应进行每年至少 面的培训记录。

1 次培训，有书

3.控制无指征人工破膜率在 会阴侧切率在 30%以下。

10%以下、 产技术操作规程

5. 开展陪伴分娩和分娩镇痛技术的记录 访谈调查

抽查以为中级以上职称的产科医生和一 位住院医师，询问产程干预指征、缩宫 素使用规范、医院制定的促进自然分娩 措施

4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术 的操作规程， 如产钳助产、 吸引器助产、 臀牵引等。

5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握 产程干预指征；住院医师应基本掌握产 程干预指征。 录。

【 B】符合“ C”，并 1.产科医生每年至少 2 的培训记录。

6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记

查阅资料

1. 科室制定的宣教制度

2. 科室制定的质量安全考评制度

3. 科室质量与安全小组成员开展质控活 动的记录

4. 科室制定的差错事故防患措施（发生 后有报告、检查、处理的流程和规定） 及培训记录

5. 科室不良事件登记本，分析总结及持 续改进记录

6. 科室每月质量分析会议记录（分析评 估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生 儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药 物使用、伤口愈合不良、病案质量、急 危重症抢救的），整改措施及效果评价 记录 现场核查

1. 现场核实产科医师是否每年接受至少 两次的继续教育与培训

2. 跟踪一位新入院孕产妇，现场核实产

科医生和助产人员对孕产妇的宣教是否

次培训，有书面

2. 有对孕产妇进行相关宣教的相关制 度。产妇基本了解自己接受了哪些产程 干预及原因。 结果，有记录。 (1) 操作者自我检查。

3.科室能开展定期评价活动，解读评价

(2) 专（兼）职人员质控活动。

(3) 有差错事故防范措施，发生后有报 告、检查、处理的流程和规定，并有记 录。

4.科室每月组织召开质量评估会议，分 析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、 新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗 菌药物使用、 伤口愈合不良、 病案质量、 急危重症抢救等事宜， 并提出整改措施。 5.科室建立质量安全考评制度，并计入 个人绩效考核。

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落实

3. 查阅综合考核办每月的绩效考核记 录，核查质量安全考评制度是否与产房 医护人员个人绩效挂钩 访谈调查

抽查分娩后产妇

【 A 】符合“ 记录。

B”，并有月度产程干预评 查阅资料

科室质量分析会议记录 跟踪核实

从科室提供的月度产程干预评估结果 （问题与缺陷）分析、评价记录中抽查 2 个案例，追踪是否落实持续改进

3.11.5 选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低 非医学需要剖宫产率。 3.11.5.1

有明确的阴道助产医 学指征，阴道助产须经 有资质的助产人员评 估并实施。

2 名，询问接受了那些

产程干预，是否知晓原因

估结果（问题与缺陷），有持续改进的

【 C 】

1.有明确的阴道助产医学指征及技术操 作规程。

2.阴道助产须经有资质的主治医师以上 人员进行评估及实施。

3.相关人员知晓本岗位的履职要求。

查阅资料

医院提供的孕产保健诊疗规范（含阴道 助产医学指征及技术操作规范） 现场核查

随机抽查在架病历 2 份，核实阴道助产 是否由有资质的主治医师以上人员进行 评估及实施 访谈调查

履职要求，知晓率 100%

随机抽查 3 位产科医师。询问本岗位的

【 B】符合“ C”，并

1.有事实与记录证实相关管理职能部门 履行监管的责任。

2.科室有月度检查的结果 （问题与缺陷） 及持续改进的事实。

查阅资料

1.职能部门督导检查及行政查房记录 2.孕产保健部分析评价记录 跟踪核实

从科室提供的月度检查（阴道助产医学 指征、阴道助产需经有资质的人员评估） 结果（问题与缺陷）、分析及评价记录 中抽取 2 条记录，追踪是否落实持续改 进

【 A 】符合“ B”，并相关职能部门对质 量监督评估的结果（问题与缺陷）及整 改效果有评价。

跟踪核实

从主管职能部门（医务科、护理部、保 健科 / 孕产保健部）定期履行监管职能， 对质量监督评估的结果（问题与缺陷） 及整改效果进行评价的记录中抽取 几轮，追踪持续改进效果

2 条

3.11.5.2

阴道分娩转行剖宫产 有明确的医学指征。 有 明确的转行剖宫产手 术术前评估和审批制

【 C 】

1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的 管理流程，并严格执行，对阴道分娩转 剖宫产的医学指征有明确的书面规定， 实施至少 1 年以上。

(1) 有阴道分娩转行剖宫产手术前评估

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查阅资料

缩宫素管理的流程

1.医院制定的人工破膜、缩宫素引产和

2.医院下发的阴道分娩转剖宫产医学指 征的规定（含手术前评估管理规定，由 主治以上人员评估审批；产房中阴道分

度，有明确的剖宫产知

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情告知制度。

管理规定，并须经有资质的主治医师以 上人员评估审批。

娩中转剖宫产由副主任医师以上医师判 定及处理）

3. 医院制定的阴道分娩转剖宫产知情告 知制度

10% 4. 人员培训记录

5. 科室关键质量指标的统计分析及整改 记录 现场核查

随机抽查在架病历 2 份，核实有阴道分 娩转行剖宫产手术前评估管理的落实情 况，是否由有资质的主治医师以上人员 评估审批；病历医学指征合格率是否达 到 90%以上

(2) 产房中阴道分娩中转剖宫产由中级 职称以上医师判定及处理。 (3) 阴道分娩中转剖宫产率控制在 以内。

切率应低于 30% 。

(4) 阴道助产率控制在

5%以下，会阴侧

(5) 新生儿窒息率应在 90% 以上。 遵照执行。

10% 以下。

(6) 抽查病历医学指征合格率应达到 2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，

3. 对相关人员每年至少进行 训，并有书面的培训记录。

1

次再培 访谈调查

抽查 2 位产科医生，询问：

1. 阴道分娩转剖宫产的医学指征，知情 告知制度

2. 本岗位的履职要求，知晓率100% 查阅资料

科室质量分析会议记录（含定期对中转 剖宫产病历的手术指征与近期并发症， 进行分析和总结记录）

4.相关人员熟知本岗位的履职要求。

【 B】符合“ C”，并

1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与 近期并发症进行分析和总结，有记录。 (1) 抽查病历医学指征合格率达到 100% 。 下。

(4) 新生儿窒息率在

现场核查

8%以 1. 核查人员培训是否符合要求

2. 随机抽查对中转剖宫产的在架病历2 份，核实病历医学指征合格率是否达到 100%

次再培 跟踪核实

从科室月度检查的结果（问题与缺陷）

的结果中抽取 2 个案例，是否落实持续 改进 查阅资料

1. 查看职能部门的监管记录

2. 查看孕产保健部履行监管、召开例会 的记录 跟踪核实

提供案例或事实说明， 主管职能部门 （医 务科、护理部、保健科 / 孕产保健部）定 期履行监管职能，对质量监督评估的结 果（问题与缺陷）及整改效果进行了评 价，持续改进效果良好 查阅资料

1. 医院制定的急诊剖宫产分级管理制度 及审批流程、审批人员资质要求 3. 各部门协调机制 4. 人员培训及演练记录

(2) 阴道分娩中转剖宫产率控制在

(3) 会阴侧切率应低于 15% 。 5%以下。

2

2. 对相关人员每年至少进行 训，并有书面的培训记录。 及持续改进的事实。

3.科室有月度检查的结果 （问题与缺陷）

【 A 】符合“ B”，并 监管的责任。

1.有事实与记录证实相关职能部门履行

2.相关职能部门有定期检查的结果（问 题与缺陷），有持续改进的事实。

3.11.5.3

用制度和流程规范管 理急诊剖宫手术， 有明 确的急诊剖宫产手术 管理规范和流程， 有急 诊剖宫产的管理制度

【 C 】

1.有实行急诊剖宫产分级管理制度及审 批流程，并由主治以上医师决定。 2.有急诊剖宫产绿色通道， 钟内到达手术室。

确诊后 30 分 2. 医院制定的急诊剖宫产绿色通道制度

3.新生儿急救人员随叫随到。

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和审批流程。

4. 配备超声诊断仪器及技术人员。

现场核查

1.现场核实急诊超声的设备及人员配置 符合要求

2.抽查实施急诊剖宫产的病历两份，核 实分级管理制度及审批流程是否符合要 求，是否由主治以上医师决定 访谈调查

随机抽查 2 位工作人员，询问本岗位的 履职要求，知晓率 100% 查阅资料

1.医院制定的急诊剖宫产危重程度分级 制度、标准

2.手术室提供实行阴道助产的设施设备 清单 现场核查

1.抽查实施急诊剖宫产的 CD 病历 2 份， 核实危重程度及结果记录是否符合要求 2.核实手术室是否有实行阴道助产的条 件

查阅资料

医院制定的新生儿医师进产房和手术室 制度

跟踪核实

从主管职能部门（医务科、护理部、保 健部 / 孕产保健科） 对急诊剖宫产质量定 期履行监管职能，对质量监督评估的结 果及整改效果进行评价的记录中抽取2 条记录，追踪持续改进效果 查阅资料

1 、 医院制定的剖宫产过程质量指标及

考核办法 2 、 医院制定的促进自然分娩的制度及

工作流程（含健康教育制度） 3 、 人员培训记录。

4 、 科室定期统计分析剖宫产质量指标

的记录。

5 、 护理人员提供剖宫产术前、术中、

术后护理保障措施 6 、 产科健康教育资料

访谈调查

1 、 随机抽查 5 位剖宫产术后产妇，提

问对促进自然分娩健康教育知识的 掌握度

2 、 随机抽查 3 名产科医师，提问控制

剖宫产的相关制度与工作流程，知 晓率 100%

5. 相关人员知晓本岗位的履职要求。

【 B】符合“ C”，并 级，记录在病历中。

1. 对急诊剖宫产根据危重程度进行分

2. 在手术室有施行阴道助产的条件。

【 A 】符合“ B”，并

1. 至少有一名新生儿医师在分娩现场。 2. 相关职能部门有定期检查的结果（问 题与缺陷），有持续改进的事实。

3.11.5.4

实施剖宫产过程质量 控制（指标详见本细则

【 C 】

1. 将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗 行为重要措施。 流程，相关医师知晓并遵循。 3. 非医学需要剖宫产率控制在 下。

提供健康教育服务。

第六章第四节） 。（★） 2. 有控制剖宫产的相关保障制度与工作

10% 以

4. 有术前、术中、术后护理保障措施，

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现场核查

非医学需要剖宫产率控制在

【 B】符合“ C”，并

1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标 执行力进行评价。

2.对存在问题与缺陷有改进的措施。 3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下 降。

查阅资料

10% 以下。

1 、 科室质量分析会议记录（每月一次

对剖宫产过程质量指标执行力进行 评价）

2 、 科室持续改进记录

3 、 近三年剖宫产率统计报表 现场核查

核实非医学需要剖宫产率是否呈逐年下 降趋势。

【 A 】符合“ B”，并

1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施

的成效有评价。

2.用结构质量、过程质量、结果质量指 标实施剖宫产质量控制。

查阅资料

1 、 查看职能部门履行监管及质量控制

记录 2 、 查看孕产保健部履行监管、召开例

会的记录 跟踪核实

从主管职能部门（医务科、护理部或孕 产保健部）对剖宫产结构质量、过程质 量、结果质量指标实施质量控制，定期 履行监管职能，对质量监督评估的结果 （问题与缺陷）及整改效果进行评价的 记录中，抽取案例 1 个，追踪持续改进 效果。

3.11.6 依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。 3.11.6.1

有符合医疗卫生管理 法规的各项诊疗规范 和技术操作常规， 处理 能力与本院功能、 任务 相一致。

【 C 】

1.有各项诊疗规范和技术操作常规。 2.具有识别严重产科并发症与合并症的 能力。

3. 将“加强高危妊娠和剖宫产手术管 理，提高产科工作质量， 确保母婴安全” 纳入院内医疗保健质量管理工作之中， 健全产科服务管理体系。

查阅资料

技术操作常规

1 、 医院制定的孕产妇保健诊疗规范及

2 、 产科人员能力评价记录（考核内容

之一为：严重产科并发症与合并症 的识别）

3 、 医院制定的年度医疗保健质量管理

计划和总结（含加强高危妊娠和剖 宫产手术管理，提高产科工作质量， 确保母婴安全内容）

【 B】符合“ C”，并定期开展产科质量 自我评估与分析，对危重孕产妇紧急救 治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、 危重孕产妇急救应急预案的实施效果进 行分析评估。

查阅资料

孕产保健部、产科各科室定期开展产科 质量自我评估与分析（重点对危重孕产 妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工 作流程，危重孕产妇急救应急预案的实 施效果进行分析评估）。 现场核实 改落实情况。

核实产科质量自我评估与分析情况的整

3.11.6.2

有产科危重病种管理 相关的工作制度和诊

【 C 】

1.有产科危重病种管理的工作制度、诊 疗流程。

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查阅资料

作制度、诊疗流程

1 、 科室制定的产科危重病种管理的工

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疗流程，有相关人员的 职责。

2.相关人员知晓相关岗位职责。

2 、 人员培训记录 访谈调查 知晓率 100%

随机抽查 3 名产科医师，提问岗位职责。

【 B】符合“ C”，并科室有月度检查的 结果（问题与缺陷） 及持续改进的事实。

查阅资料

科室质量分析会议记录 现场核实

抽取产科月度检查问题 落实情况。

2 项，核实整改

【 A 】符合“ B”，并相关职能部门对质 量监督评估的结果（问题与缺陷）及整 改效果有评价。

查阅资料

1 、 查看职能部门的监管记录

2 、 查看孕产保健部履行监管、召开例

会的记录 跟踪核实

从主管职能部门（医务科、护理部、孕 产保健部）对产科危重病种管理工作制 度和诊疗流程落实定期履行监管职能、 对质量监督评估的结果（问题与缺陷） 及整改效果进行评价的记录中，抽取案 例 1 个，追踪持续改进效果。 查阅资料

3.11.7 分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。 3.11.7.1

有分娩时具备新生复 苏能力的医护人员在 场的制度，有新生儿抢 救制度和规范的新生 儿复苏流程。

【 C 】

医护人员在场的制度。

1.有分娩时要求具备新生儿复苏能力的

1 、 医院制定的新生儿科医师（熟练掌

握新生儿插管技术）进产房、手术 室的工作制度

2 、 人员培训、考核记录

2.每次分娩，产房或手术室至少有 场。 苏流程。

1 位

熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在 3.有新生儿抢救制度和规范的新生儿复

3 、 医院制定的新生儿抢救制度和新生

儿复苏流程。 现场核实

4. 对新上岗人员进行新生儿复苏的培 记录。

【 B】符合“ C”，并

随机抽查 3 份进行了新生儿复苏的病 历，核查参与复苏的新生儿科医师资质、 培训与考核记录，符合率 100% 查阅资料

训，考核合格后方可上岗，并有相应的

1.有新生儿科主治医师以上医生进入产 房协助处理高危妊娠分娩和实施新生儿 复苏的程序。

1 、 医院制定的新生儿科医师（主治医

师以上）进入产房协助处理高危妊

娠分娩和实施新生儿复苏的程序

2 、 科室对全体助产人员每年 1 次的新

生儿复苏标准再培训与考核合格记

录

复苏质量检查评价）。 查阅资料

1 、 查看职能部门的监管记录

2.科室对全体助产人员每年 1 次的新生 儿复苏标准进行再培训与考核合格，并 有相应的记录。

3. 科室有月度定期检查新生儿复苏记 录，对问题与缺陷有改进措施。

3 、 科室质量分析会议记录（含新生儿

【 A 】符合“ B”，并有事实与记录证实 主管职能部门对问题与缺陷改进效果有 评价。

2 、 查看孕产保健部履行监管、召开例

会的记录 跟踪核实

从职能部门的检查记录中，抽取对科室

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新生儿复苏质量检查评价所发现的问 题，追踪是否提出相应的整改措施，对 整改成效的追踪评估记录。

【 C 】

1.有危重症救治室，至少有一张抢救床 位。

2.危重症救治室配置的设备、药品能满 足对危重孕产妇的救治需要。至少配备 输液泵和微量注射泵 / 床、心电图机、 除 颤仪、心肺复苏抢救车 （车上备有喉镜、 气管导管、各种管道接头、急救药品以 及其他抢救用具等）等。

3.11.8 具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程。 3.11.8.1

抢救床位满足抢救需 求，设备、药品处于完 好备用状态， 医护人员 能够熟练、正确使用各 种抢救设备。

查阅资料（时限为 1 、 危重症抢救室与

2 个年度）

ICU 床位分布一览

表

2 、 查看配备的仪器设备清单

3 、 科室储备的药品、一次性医用耗材

的清单、管理规范与流程、使用与

以下设备， 但不限于： 监护仪、 呼吸机、

增补记录 现场核查

4 、 人员培训、考核资料

1 、 核查设备设施配备是否符合要求 2 、 查查设备设施是否处于备用状态，

有无维护检测记录、是否佩戴明确 标识。

3.储备的药品、一次性医用耗材的管理 和使用有规范与流程、有记录。

4.对医护人员使用各种抢救设备有培训 和考核。

5.设备处于备用状态， 有维护监测记录， 并有明确标识。

正确使用各种抢救设备。

【 B】符合“ C”，并医护人员能够熟练、考试考核

随机抽查 2 名医护人员床旁监护系统、输液泵和微量注射泵 / 床、心电图机或除

颤仪等急救设备的使用，合格率 100%

（合格分 80 分）

【A 】符合“ 查结果。

2.相关职能部门对制度执行有监管，并 持续改进。

B”，并

现场核查

1.通过信息系统及时获得医学影像的检

现场演示信息系统能否及时获得医学影 像的检查结果 跟踪核实

医院提供案例说明， 医院采取相关措施，督促科室工作人员落实有关制度，危重症救治质量得到持续改进。

3.11.8.2

人员熟练掌握心肺复 苏指南的操作技能， 定期评价对紧急事件处理的反应性。

【C 】

1. 有定期全员心肺复苏技能考核与评价 制度与程序。

2. 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能。 3. 有心肺复苏技能考核与评价记录。

查阅资料

1 、 医院制定的定期全院心肺复苏技能

考核与评价的制度与程序

2 、 医院或科室提供定期心肺复苏技能

考核成绩与评价记录。

考试考核

抽取医护人员 3 名，进行心肺复苏操作 考核。

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【 B】符合“ C”，并

1. 定期评价对紧急事件处理的反应性。 2. 有记录证明相关职能部门已履行了监 管责任。

3. 对存在的问题与缺陷有记录， 有改进。 【 C 】

1. 有危重症救治的各项规章制度、岗位 职责和相关技术规范、操作规程。

查阅资料

1、

科室定期对紧急事件处理的反

2、

应性评估、总结记录

职能部门或孕产保健部履行监

管的记录

3、科室持续改进记录

查阅资料

3.11.8.3

有危重症孕产妇救治 的工作制度、岗位职 责、技术规范和操作规 程。

1 、 医院制定的危重症救治的各项规

章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程

重程度评估标准

2. 对入住危重症救治室的患者实行疾病

严重程度评估。

3. 有对上述制度、职责、规范及流程的 培训。工作人员知晓各项抢救流程。

2 、 医院制定的危重症救治患者疾病严 3 、 人员培训记录

现场核查

1 、 随机抽查工作人员（管理、医、护、

助产各 1 名），了解其对制度职责、诊疗规范和操作规程、抢救流程的知

晓情况，知晓率 100%

2 、 随机抽查入住危重症救治室的病历

2 份，核实是否进行疾病严重程度评估。

【 B】符合“ C”，并疾病严重程度评估

率达到 100% 。

现场核查

随机抽查入住危重症救治室的病历 2

份，核实进行疾病严重程度评估率达到

100% 。

【 A 】符合“ B”，并对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流 程定期有演练。

查阅资料

查看科室产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程的培训计

划，演变剧本及总结评价、 整改的资料。

3.11.9 有《出生医学证明》签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。 3.11.9.1

储的场所， 有《出生医 学证明》签发的场地， 并配备必要的设备和 设施。

【 C 】

有《出生医学证明》签发的 场地。

2.配备与业务相适应的设备、设施。 3.严格履行申领告知义务和保管工作要 求。

查阅资料

1 、 医院制定的《出生医学证明》管理

规定

2 、 办理《出生医学证明》告知书 3 、 产科病房提供给产妇及家属的办理

有《出生医学证明》 存 1.有专门储存《出生医学证明》的场所，

流程及告知书 现场核查

1 、 现场产看《出生医学证明》储存、

签发窗口，符合相关规定 2 、 查看设备设施配备是否符合要求 3 、 现场跟踪一名领证人，查看工作人

员严格履行告知的程序及内容。 4 、 核实产房、产科病房、新生儿科是

否在醒目处悬挂办理《出生医学证

明》告知书

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5 、 现场核查证书及资料保管符合相关

规定。

【 C 】

作制度。

(1) 《出生医学证明》的管理类资料、签 发类资料进行分类、 整理、组卷、归档， 编写案卷目录，妥善规范保管。

(2) 利用计算机对《出生医学证明》进行 管理，签发产生的电子文件能按国家相 关要求进行保存，《出生医学证明》存 根及其相关资料按首次签发、换发分类 进行归档，永久保存。

(3) 《出生医学证明》签发机构及印章备 案表、 申领计划表、 入库、出库登记本、 首次签发、换发申请表、登记本、废证 登记本、《出生医学证明》授权委托书 等工作登记和工作文书，定期进行统计 分析，上报统计报表。

2. 有《出生医学证明》管理负责人、签

发人员的工作职责并落实。

3. 有《出生医学证明》管理和签发的操 作流程，严格落实签发、证章分开、档 案管理、废证管理、真伪鉴定、工作要 求和责任追究制度。

【 B】符合“ C”，并定期开展《出生医 学证明》管理制度、签发流程、登记质 量、人员资质、印章管理等环节与流程 质量督查并有记录。

【 A 】符合“ B”，并有事实与记录证实 相关职能部门对问题与缺陷改进效果有 检查、有记录、有评价、有反馈。

3.11.9.2

理和签发操作流程， 工 作制度并落实。管理、 签发人员分工明确。

查阅资料

1 、医院制定的 《出生医学证明》 管理制 度，含管理和签发的操作流程，签发、 证章分开、档案管理、废证管理、真伪 鉴定、工作要求和责任追究制度。

医院制定的《出生医学证明》各级 各类人员、负责科室的工作职责。 《出生医学证明》签发机构及印章备案 表、申领计划表、 登记本、 废证登记本、 《出生医学证明》授权委托书等工作登 记和工作文书，定期统计分析、上报的 统计报表。

有《出生医学证明》 管 1. 有《出生医学证明》管理和签发的工

查阅资料

职能科室对科室定期进行督导检查的资 料。 跟踪核实

从职能部门的检查记录中，抽取案例1 个。追踪是否提出相应的整改措施，对 整改成效进行追踪评估，科室整改落实 情况。

十二、促进自然分娩

评审标准

评估，控制剖宫产率。 3.12.1.1

有促进自然分娩、 降低 非医学需要剖宫产率 的相关制度和工作机 制，明确人员职责， 开 展定期评估， 控制剖宫

评审要点

3.12.1 有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期

【 C 】

1.有促进自然分娩、降低非医学需要剖 宫产率的相关制度和工作机制，人员职 责明确。

2.有促进自然分娩的具体措施，有明确 的质量管理目标，明确各相关部门质量

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查阅资料

1 、 医院制定的促进自然分娩、降低非

医学需要剖宫产率的相关制度和工 作机制、人员岗位职责。

2 、 科室制定的促进自然分娩的具体措

施；质量管理目标。

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产率。

管理职责，并落实。

3 、 医院制定质量管理考核标准、各相

3.有质量管理考核标准，并实施考核。

关部门质量管理职责。

4 、 职能部门的督导检查、考核记录、

绩效考核方案及落实记录。

查阅资料

可是每月的自查、质量分析、持续改进 记录。

【 B】符合“ C”，并科室每月检查，对 问题与缺陷有分析、总结、反馈及改进 措施。

3.12.2 按规定配备助产士，对助产人员进行定期培训，提高助产技术服务水平。 3.12.2.1

按规定配备助产士， 保

障助产士队伍的稳定。

对助产人员进行定期

【 C 】

查阅资料

1 、 提供产房助产人员一览表、技术档

1.按照国家相关规定配备助产士，有稳

案

2 、 医院制定的促进自然分娩的专题培

训计划及考核资料 现场核查

1 、 核查人员配备符合要求

2 、 核查培训设施及设备符合要求 查阅资料

1 、 定期的助产士工作负荷、队伍稳定

培训。

定助产士队伍的相关。 计划与考核制度。

2.有助产人员促进自然分娩的专题培训

【 B】符合“ C”，并 1.落实培训计划及 考核制度，助产人员接受培训率 备。

评估的报告，有分析、总结并提出 改进措施。

2 、 助产士培训考核资料 现场核查

核查助产人员培训率符合要求，达到 100% 。 查阅资料

1 、 提供培训及考核结果的分析、总结，

100% 。

2.有与培训相适宜的技能培训设施和设

【 A 】符合“ B”，并

1.有培训及考核结果的分析、总结，实

施改进措施，有成效。 2.助产人员考核合格率 100% 。

落实整改情况的记录

2 、 助产人员理论及技能培训试卷、成

绩单。 现场核查

核查助产人员考核合格率 100% 。 查阅资料

1 、 医院提供的促进自然分娩宣教的师

3.12.3 开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。 3.12.3.1

开展促进自然分娩知

识技能培训与健康教

育，为孕产妇提供自然

【 C 】

1.有促进自然分娩宣教的师资及教材，

资、教材一览表。

2 、 提供对医务人员进行促进自然分娩

知识技能培训、考核的资料

3 、 提供近三年的孕妇学校课程，内容

符合要求

4 、 原始调查问卷、分析统计资料（本

院产前检查的孕妇接受自然分娩知 识宣教的覆盖率、知晓率） 现场核查

的孕妇接受自然分娩知识宣教的覆盖 率、知晓率，符合评审要求。

分娩、母乳喂养及婴儿 护理有关知识的教育 与培训。将促进自然分

对医务人员进行促进自然分娩知识技能 培训。

2.孕妇学校课程中有促进自然分娩、孕

娩纳入孕妇学校常规

教学内容。

妇体重控制、孕妇营养、孕产妇心理保 健等健康宣教内容。

3.在本院接受产前检查的孕妇中 接受过自然分娩知识的宣教。

4.在本院接受产前检查的孕妇中促进自

100%

然分娩知识的知晓率

60% 以上。

抽查产科产妇 20 名，调查本院产前检查

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【 B】符合“ C”，并

查阅资料

根据调查问卷统计结果，每月进行质量

分析，落实整改的记录

1.在本院接受产前检查的孕妇中促进自 然分娩知识的知晓率

80% 以上。

现场核查

抽查产科病房（在本院定期产前检查）

2.对存在的问题与缺陷有改进措施。

【 A 】符合“ B”，并

产妇 20 名，接受自然分娩知识宣教的知 晓率≥ 80% 查阅资料

职能部门监管、评价记录 现场核查

抽查产科病房（在本院定期产前检查）

产妇 20 名，接受自然分娩知识宣教的知

1.在本院接受产前检查的孕妇中促进自

然分娩知识的知晓率

90% 以上。

2.相关职能部门对存在的问题与缺陷改

进措施的成效有评价。

晓率≥ 90% 。

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