日期： 年 月 日
姓名 性别 籍贯 一寸 照片 身份证号 文化程度 血压 内科 肺 外科 头颈 /mmhg 裸 矫 右 裸 矫 左： 心 腹部 四肢 关节 大夫 签章 大夫 签章 左 眼科 目力 色觉 大夫 签章 五官科 听力 右： 耳疾 大夫 签章 胸透 大夫 签章 大夫 签章 大夫 签章 血通例 肝功效（省标） 体检结论 体检病院盖印： 体检日期： 年 月 日
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