维普资讯 http://www.cqvip.com 医学创新研究 ２００８年２月 第５卷 第５期ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＩＮＮＯＶＡＴＩＯＮ ＲＥＳＥＡＲＣＨ 曩。誊 誊薯ｌｌｌｌ毒ｌ零：一－－－誊 。 董 雏。曩。蛰 毒曩曩 ≯｜ ．≯ 曩簟一 －－。 ｜ 参鬈。曩 ＝ 小肠出血３０例临床分析 张向东 张晓辉 南阳市中心医院（河南 南阳４７３００９） 【中图分类号】Ｒ６５６．７ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７１—７８２１（２００８）０５—００７１—０２ 【摘要】目的探讨小肠出血的病因、诊断和治疗方法。方法 回顾性分析我院２００２年１月一２００７年６月期间经手术及病理证实 的小肠出血３０例的临床资料。结果 小肠出血病因以小肠肿瘤和憩室为主，炎性息肉及血管病变少见。７例和６例患者经小肠气钡 双重造影，Ｂ超与ＣＴ检查确诊，１７例剖腹探查确诊。均采用手术治疗，３０例随访１ａ以上均无复发。结论剖腹探查和术中内镜检查 是诊断隐匿性小肠出血病因的重要手段，对短期内出血大、有休克表现及原因不明的反复出血应行诊断性剖腹探查，以免延误抢救 时机。 【关键词】小肠 胃肠出血剖腹术 血管畸形、憩室等三类。国内外有关小肠出血病因的报道不一 致，国内以小肠良、恶性肿瘤为主，而国外文献认为血管病变是小 肠出血的最常见原因（７０％一８０％），小肠肿瘤仅占５％～ １０％［３１。小肠出血通常是指Ｔｒｅｉｔｚ韧带至回盲瓣之间肠道的出血，约 占整个消化道出血的２％～５％，但其出血的病因和部位不易确 诊…。虽然数字减影血管造影或核素扫描显像检查的诊断率较 高，但因受病情和技术条件的限制，实际应用得并不多，往往需要 经剖腹探查术才能确诊 Ｊ。现将我院２００２年１月～２００７年６月 本组资料显示小肠肿瘤、血管病变、黏膜糜烂、小肠憩室 致小肠出血所占百分率分别为５５％、３％、３％、４４％。，小肠肿瘤为 本组小肠出血的首位原因。 收治并经手术证实的小肠Ｈ｛血３０例的诊治经验报道如下。 １ 临床资料 ３．２急诊内镜在小肠出血中的诊断价值本组３０例中男性２０例，女性１０例；年龄１６～ 检查小肠出血的方法 １．１一般资料虽然较多，但仍缺乏特异有效的方法。Ｘ线钡餐检查虽是目前诊 断小肠疾病常用的一种方法，但对急性小肠出血诊断率较低；急 诊ＤＳＡ阳性率可达２７％～７７％，但受条件限制，且具创伤性及较 高的并发症，基层医院难开展。胃镜和结肠镜检查对小肠出血的 诊断有限，主要用于排除食管、胃、十二指肠球部和结直肠的出 血。术中内镜在急性小肠出血急诊剖腹探查术中的应用越来越 ７２岁，平均４７岁。主要临床表现：均有不同程度便血，其中黑便 １４例，暗红色血便１６例，伴腹痛５例，失血性休克３例，发热１ 例，腹膜炎体征２例，均无呕血史。血常规检查：血红蛋白＞ １２０ｇ／Ｌ者１例，血红蛋白９０～１２０ｇ／Ｌ者２４例，血红蛋白＜９０ｇ／Ｌ ５例。 １．２术前辅助检查术前均经急诊胃镜、纤维结肠镜检查排除 引起人们的重视，有学者认为术中应用肠镜检查是诊断小肠 血 的金标准＿４ Ｊ。本组运用术中肠镜检查１９例，均发现了出血灶，因 此我们认为对于消化道出血患者，经内科治疗不止血，而常规检 查不能明确病因者，应尽快剖腹探查，并在术中进行内镜检查，寻 找出血原因和部位。在术中对于肉眼不能发现的病变，应在内镜 十二指肠降段以上和结肠、直肠出血。非急诊手术１５例行腹部 Ｂ型超声或ＣＴ检查，６例阳性，主要为小肠肿瘤及憩室。对出血 已停止和大便正常后仍诊断不清楚的２１例行小肠Ｘ线钡餐造影 检查，７例阳性，ｘ线征是肠腔充盈缺损、狭窄或肠黏膜破坏等， 主要为小肠肿瘤及憩室。 １．３术中肠镜检查和手术方式病灶经术中初步探查及术中肠 医师的配合下行内镜检查。因此，术中肠镜检查是确诊小肠出血 较为有效的方法，它不仅能发现小肠出血的病变部位，而且可同 时取活检组织送冰冻切片行病理检查以明确病变性质，对外科确 定手术方式，确定小肠切除的长度很有帮助。 ３．３治疗小肠出血的治疗原则包括非手术治疗、内镜治疗、介 镜检查确诊者２６例，小肠憩室和肿瘤各１３例。另６例病灶较隐 匿，包括炎性息肉３例、绵状血管瘤１例、小肠隐匿出血灶２例， 经行术中小肠黏膜面内镜检查后才找到病因。本组行有半结肠 切除术２例，回肠末端切除、回肠横结肠吻合术２例，余２６例均 行小肠壁楔形切除术或肠部分切除术。 ２结果 入治疗和手术治疗。非手术治疗一般能控制出血量不大的出血， 但不能根治。内镜治疗主要用来止血，适用于血管畸形、小肠息 肉等造成的出血。较大量的小肠出血在出血期以剖腹探查为宜。 小肠出血部位：空肠（小肠上段）１３例，回 本组６例在出血期手术均获明确诊断。有以下情况之一者均应 及时手术探查：（１）年龄在４０岁以上，近期原因不明的下消化道 血者；（２）内科治疗不能及时止血；（３）长期反复出血，需进一 步明确病因者；（４）出血量不多，并发肠套叠、肠梗阻等须同时处 理的急腹症者。对术前能明确定性、定位的患者，限期手术为最 好的治疗方式，以肠切除和肿瘤切除为主。对多种检查手段不能 ２．１术后病理诊断肠（小肠下段）１６例，全程小肠１例。憩室１４例，肿瘤１３例，炎 性息肉３例，黏膜糜烂和海绵状血管瘤各１例。原发性小肠肿瘤 １３例，包括平滑肌瘤１１例，平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤各１例。 ２．２疗效２８例术后恢复良好，随访１ａ以上无再出血；术后死 亡２例，死于心衰和多器官功能障碍综合征各１例。 ３讨论 确定出血部位或发现病变者，剖腹探查应慎重考虑。盲目的探查 和肠切除不容易找到病灶，且易遗漏病灶，收不到止血的效果却 一３．１小肠出血病因 一般分为小肠肿瘤、小肠炎性病变及小肠 ７ｌ一 维普资讯 http://www.cqvip.com ＩＩ￣．ｅＫｘｄｌ－究 医学创新研究 ２００８年２月 第５卷第５期 ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＩＮＮＯＶＡＴＩＯＮ ＲＥＳＥＡＲＣＨ 曩ＩＩ＝至曩≯ 尊曩一 ≯ ｌ。日曩：誊垂 誊： 垮垮０誊薯． 一曩 誊 曩彰 ：一∞：≯０ 一善露孽＿； 肝硬化腹水并发低钠血症临床分析 王际东 建平县医院（辽宁 建平１２２４００） 【中图分类号】Ｒ５７５．２ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７１—７８２１（２００８）０５—００７２—０１ 低钠血症是肝硬化腹水患者常见并发症之一，且症状和体征 ３讨论 常被肝硬化的症状所掩盖。为了加强对低钠血症的认识，现将 肝硬化患者极易发生水、电解质代谢紊乱，而低钠血症更为 ２０００年２月一２００６年５月我院收治的肝硬化腹水并发低钠血症 常见，有文献报道肝硬化腹水并发低钠血症的发生率为５７．０％， ７２例患者的临床资料进行分析，报道如下： 本组资料显示低钠血症的发生率为５１．１％，与文献报道相近。 １资料与方法 尽管肝硬化腹水患者低钠血症的发生率高，但血清钠下降的 １．１ 一般资料１４１例肝硬化腹水患者并发低钠血症７２例，占 原因很多，机制较复杂，临床起病缓慢，易于忽视。轻者症状隐 ５１．１％，其中男５７例，女ｌ５例，年龄２８～７１岁，平均年龄（４６．５ 匿，仅表现为头晕、乏力、食欲不振，重者可引起嗜睡、烦躁、惊厥、 ±１３．６）岁。７２例患者中肝炎后肝硬化６２例，酒精性肝硬化９ 抽搐、昏迷等，极易与肝性脑病相混淆，血清钠水平越低，病情越 例，胆汁性肝硬化１例，全部病例均符合２０００年全国传染病与寄 严重，极易发生低钠性脑病或低钠综合征，使病情恶化。 生虫病学术会议制定的《病毒性肝炎防治方案》中的诊断标准。 本组７例血清钠≤１２５ｍｍｏｌ／Ｌ的患者，经积极补钠等治疗 肝功能ｃｈｉｔｄ—Ｐｕｇｈ分级Ｂ级４３例，Ｃ级２９例。腹水出现时间为 后，有２例患者血清钠水平得到纠正，病情随之缓解，５例患者血 １ｗｋ一４ａ。 清钠水平未能得到及时纠正而死亡。因此，对肝硬化腹水并发低 １．２方法低钠血症的诊断标准为血清钠≤１３５ｍｍｏｌ／Ｌ，本组 钠血症患者，在治疗原发病的同时，应重视对低钠血症的防治，尿 ７２例患者中，血清钠在１３１～１３５ｍｍｏｌ／Ｌ者３８例，血清钠在１２６ 量在１５００ｍｌ／ｄ以上者，不必严格限盐，伴有低血钾时，应及时补 ～１３０ｍｍｏｌ／Ｌ者２７例，血清钠≤１２５ｍｍｏｌ／Ｌ者７例，比较不同血 充氯化钾。 清钠水平的患者预后情况。 对严重的低钠血症患者，应严格控制水的摄入量和补液量。 １．３统计学方法采用行ｘ列表的卡方检验，Ｐ＜０．０５为差异 对于血压下降及低钠性脑病患者，应积极补钠，可静脉滴注３％ 有统计学意义。 ～５％的氯化钠溶液。一般认为血清钠为１２５～１３０ｍｍｏｌ／Ｌ时，足 ２结果 以清除所有中枢神经系统功能障碍的症状 Ｊ。对于低钠性脑水 血清钠在１３１～１３５ｍｍｏｌ／Ｌ者死亡１例，病死率为２．６％，血 肿患者可应用２０％甘露醇２５０ｍｌ快速静脉滴注以减轻脑水肿。 清钠在１２６～１３０ｍｍｏｌ／Ｌ者死亡６例，病死率为２２．２％，血清钠≤ 治疗过程中应注意医源性因素，特别是利尿剂应用。大剂量 １２５ｍｍｏｌ／Ｌ者死亡５例，病死率为７１．４％，不同血清钠水平的患 不仅无助于腹水吸收，而且可使有效血容量减少和钠盐丢失，诱 者病死率比较，差异有统计学意义（ ＝２１．１，Ｐ＜０．０１）。不同血 发肝性脑病和肝肾综合征，因此应注意密切监测电解质变化并及 清钠水平的患者肝功能ｃｈｉｌｄ—Ｐｕ ｇｈ分级比较，差异有统计学意 时纠正。 义（ ＝１８．２，Ｐ＜０．０１），见表１。 参考文献 表１ 不同血清钠水平的患者肝功能 ［１］叶维法．临床肝胆病学［Ｍ］．天津：天津科学技术出版社， ｃｈｉｌｄ—ｐｕｇｈ分级比较ｎ（％） １９８５：１９２ ［２］郑启云，戴洪龄．临床疾病危象［Ｍ］．沈阳：辽宁科学技术出 版社．１９９０：３９４ 【收稿日期】２００８—１—１８ 增加患者的痛苦和经济负担，为下一次手术增加难度。 ［３］谢华平，刘南植，川德安，等．８６例小肠出血的病因及诊断方 参考文献 法探讨［Ｊ］．内科急危重症杂志，２００６，１２（３）：１１０ ［１］林谋斌，尹路，胡伟国，等、双气囊小肠镜对小肠出血部位的 ［４］王业波，陈国峰．急性小肠大出血术中肠镜应用体会［Ｊ］．实 诊断价值［Ｊ］．中华普通外科杂志，２００７２２（２）：１０７ 用临床医学，２００６，７（１０）：１０７ ［２］解乃吕，陆云飞，张小龙．小肠出血２５例诊治分析［Ｊ］．腹部 外科，２００６，１９（３）：ｌ３３ 【收稿日期】２００７—１２—１９ —７２一