安全评价机构现场考核表

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安全评价机构现场考核表

被考核机构名称：资质证书编号：序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 材料名称被考核机构对现场考核的承诺现场考核组公正性、保密承诺现场考核签到表现场考核工作程序确认表安全评价机构资质条件保持情况考核表现有安全评价从业人员情况考核表业务范围保持情况考核表安全评价机构运行和规范管理情况考核表安全评价项目管理和报告编制抽查情况表考核不符合项清单考核记录相关证明材料或复印件页数/份数

现场考核组代表签字：

年月日

被考核机构对现场考核的承诺（一）

1、严格遵守现场考核要求，尊重现场考核组成员。 2、认真履行现场考核中的权利和义务。

3、保证现场考核所出示的材料、文件、证明齐全、真实、有效。 4、保证本机构工作人员中没有在职国家公务员、退休未满3年或离职未满5年的国家公务员。

5、保证本机构中没有国家公务人员投资入股。 6、对所签署的考核人员行为表现评估表负责。

被考核机构：（盖章）

法定代表人/委托代理人签字：

年月日

现场考核组公正性、保密承诺（二）

被考核机构：资质证书编号：

考核日期：年月日至月日

考核组全体成员将恪守以下承诺：

一．考核过程中坚持客观、公正、无歧视的原则，忠于职守，准确记录；二．严格按照规定的程序和内容开展工作；

三．严格遵守保密制度以维护被考核机构的合法权益；

1．保密范围：

—考核过程中涉及到的文件、资料、记录； —机构所完成的评价报告；

—机构在经营、管理、技术方面的信息； —机构的其他商业秘密。

2．未经被考核机构同意不得向外界泄露被考核方的技术、管理、商业的秘密及与考核有关的信息。

本考核组成员将严格遵照执行，欢迎被考核机构监督执行。

承诺人签字：

年月日

注：1. 所有参加此次现场考核的人员均须签署此承诺。

2. 本承诺一式两份经现场考核组全体成员签署后，一份交被考核方留存，一份交国家安全

监管总局规划科技司存档。

现场考核签到表（三）

机构名称资质证书编号考核地点序号 5 6 7 8 考核日期现场考核组成员序号 1 2 3 4 姓名职务职称组长、姓名职务职称机构参加人员（人）序号 1 职务法定代表人或委托代表人签名如未到场请填写原因（委托人须有委托书） 4

2 其他主要负责人 3 4 5 技术负责人 6 7 8 过程控制负责人 9 档案管理人员 10 财务负责人 11 12 -

序号 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 职务签名如未到场请填写原因（不够可另加页, □ 另附页）

现场考核工作程序确认表（四）

机构名称考核地点 • 双方介绍人员 • 介绍现场考核的目的、依据 • 介绍现场考核的程序和方法 • 确定现场考核的时间安排 • 宣读考核人员公正性、保密承诺和工作守则 • 其他有关事项 • 机构负责人介绍机构情况实施具体考核工作开始时间：时分；结束时间：时分现场考核总结会议开始时间：时分；结束时间：时分 • 重申现场考核的目的、依据 •被考核机构质疑、申辩 • 重申公正性、保密承诺 •双方确认现场考核记录、签字 • 宣布考核初步结果 •现场考核总结被考核方确认信息：在本次现场考核过程中，考核组严格遵守了上述规定的程序、内容和方法，本人在此予以确认。被考核机构负责人（签字）：年月日资质证书编号考核日期年月日现场考核首次会议开始时间：时分；结束时间：时分考核组长（签字）考核组成员（签字） -

安全评价机构资质条件保持情况考核表（五）

机构名称：资质证书编号：序号 1 2 3 4 5 考核内容企业法人营业执照（事业单位法人证书）是否在有效期内注册资金或开办费是否满足要求是否有固定的工作场所是否提供了□自有房屋产权证明□房屋租赁合同；平方米；如租赁是否在有效期内是否提供了固定资产台帐办公设备：（只对机构评价工作相关的设备）计算机台其中正常工作台，打印机台其中正常工作台， 6 复印机台其中正常工作台，传真机台其中正常工作台，照相机台其中正常工作台，摄像机台其中正常工作台，其他相关设备： 7 机构现有从业人员名 — — 考核结果 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否备注 -

在本机构登记从业的安全评价人员有名；其中有名同本机构签订了8 劳动合同，有效期内有名；机构为其连续缴纳“四险”有名（事业单位缴存住房公积金的有名），是否满足规定要求专职安全评价人员中，高级专业技术职称人员有名，其中高级工程师 9 有名，注册安全工程师有名，是否符合规定要求 10 11 经过机构正式任命的专职技术负责人有名，具有安全评价人员资格、从事安全工作5年以上且具有工程类高级专业技术职称的名。设置是否符合规定要求过程控制负责人共有名，是否全部经过机构正式任命技术专家有名，签订聘用协议且在有效期内名。 12 其中高级专业技术职称名，中级专业技术职称名，注册安全工程师名。管理是否规范 13 考核期内完成大中型安全评价项目项，其中安全预评价项、安全验收评价项。机构评价业绩是否符合要求 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否注：本考核表仅对考核所查阅的材料负责。

被考核机构负责人确认：

考核人签名：考核日期：

现有安全评价从业人员情况考核表（六）

姓名资格证书编号职称学历所学专业是否缴纳了“四险”（或住房公积金）是否有有效的劳动合同 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否本人签字 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否（不够可另加页，另加页。如因故代签须出具本人委托书）被考核机构负责人确认：

考核人签名：考核日期：

业务范围保持情况考核表（七）

机构名称：资质证书编号：

是否承接了此类业务能满足业务范围要求的专职安全评价人员现有业务范围范围的项目备注人员姓名所学专业（不够可另加页，另加页） □是 □否 □是 □否被考核机构负责人确认：

考核人签字：考核日期：

安全评价机构运行和规范管理情况考核表（八）

机构名称：资质证书编号：

本年度（年月日至年月日）共承接安全评价项目项，完成项；完成的项目中预评价项、验收评价项、现状评价项。序号考核内容考核结果备注行为管理 1 2 3 4 5 6 7 本次抽查的报告中是否有超出资质证书业务范围从事安全评价活动的行为机构地址发生变化是否按照要求及时上报资质管理部门机构法定代表人发生变化是否按照要求及时上报资质管理部门安全评价技术负责人发生变化是否按照要求及时上报资质管理部门安全评价过程控制负责人发生变化是否按照要求及时上报资质管理部门是否按照规定要求上报机构业绩是否按照规定要求上报人员业绩 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否内部管理 8 9 是否保存了按规定时间和程序进行的内部审查记录参加内部审查的人员是否符合机构规定要求 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 11 10 是否保存了内部审查中所发现问题的纠正情况记录 11 是否及时更新了法律、法规和技术标准 12 是否制定了内部业务培训计划 - 13 是否保存了内部业务培训内容记录 14 是否保存了内部业务培训人员参加情况记录 15 是否建立了安全评价人员技术档案 16 评价人员技术档案中是否包括评价业绩考核记录 17 评价人员技术档案中是否包括参加继续教育情况的记录 18 是否保存投诉记录 19 是否对投诉问题进行了调查、处理 20 是否向投诉对象反馈了处理结果并记录 21 是否保存了资质证书使用记录 22 是否建立了评价项目档案 23 档案保存环境是否良好注：本考核表仅对考核所查阅的材料负责。 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否

被考核机构负责人确认：

考核人签名：考核日期：

安全评价项目管理和报告编制抽查情况表（九）

机构名称：资质证书编号：项目名称：项目类型项目承接时间评审专家组成员序号考核内容投资规模项目完成时间万元外部评审单位考核结果备注项目所在地评价过程控制 1 2 3 4 5 6 7 8 9 该项目是否在机构业务范围内是否保存了该项目的风险分析记录风险分析记录中是否包括了对该项目的基本情况进行分析的内容风险分析记录中是否包括了对该项目的行业风险特性进行分析的内容风险分析记录中是否包括了对该项目的经济性进行分析的内容风险分析记录中是否包括了对该项目的可行性进行分析的内容是否与委托方签订了该项目的评价合同是否保存了该项目实施计划的记录是否保存了该项目组长任命记录 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 10 是否保存了组建该项目项目组的记录 11 是否对该项目的相关类比资料进行了保存 -

12 是否保存了该项目的现场影像记录和现场勘察记录 13 在安全验收评价活动中：（非安全验收评价项目不填此项） ⑴是否对该项目的设计文件进行了收集 ⑵是否保存了该项目试运行期间安全技术与安全管理措施运行情况记录 ⑶是否对该项目的安全机构设置及人员配置情况进行了调查 ⑷是否保存了对该项目的安全检验、检测和测定的数据资料 ⑸检验、检测数据是否有法律效力 ⑹是否保存了该项目中特种设备使用、特种作业、从业许可证明、新技术鉴定证明 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否评价报告 14 是否保存了该项目评价报告内部审核情况记录 15 是否保存了该项目评价报告技术负责人审核意见记录 16 是否保存了该项目评价报告过程控制负责人审核意见记录 17 是否保存了该项目报告审核过程中修改痕迹记录 18 是否保存了评价报告的送审稿 19 是否保存了评价报告的最终稿 20 评价报告格式是否符合标准规范的要求 21 是否阐述了划分评价单元的原则 22 是否对选定的评价方法进行了介绍 23 是否阐述了选定此方法的原因 -

□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 24 是否有定性、定量评价的分析、计算过程 25 是否明确给出了评价结果 26 是否列出了安全对策措施建议的依据 27 是否列出了安全对策措施建议的内容 28 评价结论中是否列出了主要危险、有害因素的评价结果 29 评价结论中是否指出了该项目应重点防范的重大危险有害因素 30 评价结论中是否明确了应重视的安全对策措施建议 31 评价结论中是否明确了评价对象潜在的危险、有害因素在采取安全对策措施后，能否得到控制以及受控的程度如何 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 32 安全验收评价结论中是否说明了该项目是否具备安全验收的条件 33 对达不到安全验收要求的，安全验收评价结论中是否对该项目明确提出了整改措施建议注：本表仅对考核当天所查阅的材料负责。

被考核机构负责人确认：

考核人签名：考核日期：

考核不符合项清单（十）

机构名称：资质证书编号：序号考核内容备注

被考核机构负责人确认：

考核组长签名：考核组成员签字考核日期：

注：本考核表仅对考核所查阅的材料负责。（不够可另加页） -

考核记录（十一）

机构名称：资质证书编号：

考核内容考核方法考核结果记录考核人员签字：考核日期：

甲级资质安全评价机构现场考核人员

工作守则

1.品行端正、遵纪守法；

2.严格遵守保密制度，对被考核机构的商业秘密不得向外界透露；

3.严格执行考核工作程序、内容，认真履行考核职责； 4.坚持客观、公平、公正的原则； 5.服从统一安排，不得挑选被考核机构；

6.考核人员及亲属与被考核机构有工作或其他利益关系时，应主动说明并回避；

7.不得单独会见被考核机构人员；

8.不得接受被考核机构赠送的礼品和财物； 9.不得接受被考核机构的宴请；

10.不得参加被考核机构安排的与考核工作无关的活动； 11.考核结果未公布之前，严禁向被考核机构及外界透露考核结果；

12.严禁向被考核机构吃、拿、卡、要和提出与考核工作无关的要求；

13.对出具的考核材料及考核意见负责； 14.自觉接受组织单位和被考核机构的监督。

注：此文件交由被考核机构保留

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