五华县郭田镇卫生院
出 院 小 结
姓名 罗秀灵 性别 女 年龄 22岁 科室 妇产 病号 01 病案号 0000000769 住院天数 1天 入院日期 入院诊断 2017年11月12日 出院日期 2017年11月12日 1．孕2产2宫内孕39+5周单活胎LOA先兆临产。 入院情况及诊疗经过： 该产妇因“停经9+个月，下腹疼痛2小时“”入院。入院查体：生命体征平稳。心肺听诊正常，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，余无特殊。专科情况：腹部稍隆，子宫轮廓清，外阴呈已婚已产式，子宫宫底高度32cm，腹围94m，先露头，固定，先露S-3cm，胎方位LOA,胎心音次145次/分，子宫颈管已消失，子宫口开大5cm，胎膜未破，严密观察产程进展及胎心变化。 出院情况： 该产妇无诉特殊不适，精神睡眠佳，小便正常，查体：生命体征平稳，BP:112/62mHg，心肺听诊正常，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常，余无特殊。查子宫收缩好，阴道流血少。会阴无红肿，无渗血渗液，新生儿一般情况好，该产妇及家属强烈要求出院，经言明病情及出院后可能出现的风险，产妇及家属仍要求出院，经劝说无效后，予签字结账办理出院。 出院诊断 治疗结果 1. 孕2产2宫内孕39+5周单活胎LOA顺产壹活女婴。 顺产。 出院医嘱：按医嘱服药，防受凉，注意休息和饮食，定期复查，不适随诊。 主治医师：魏辉兰 住院医师：魏辉兰 日期：2017年11月23日
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