美国公立医院改革与管理经验

美国的医院起源于社会机构，尤其是济贫院和安养院，为患病的穷人提供照顾和监护。在十九世纪和二十世纪，这些机构的设备和各种形式的照顾转变成专门治疗贫困和没有经济来源的病人的医院1。美国的公立医院追溯到18世纪，为了控制传染病如结核、伤寒、梅毒以及其他传染性疾病侵袭城市地区，避免疾病传染威胁到富人，建立公立医院，为穷人提供免费的或是廉价的医疗服务以预防传染病的传播。其次是人道主义的影响，医疗伦理道德呼吁医生用他们的部分时间照顾穷人，鼓励医生在公立医院和诊所提供慈善服务。另一方面，病人作为培训医学生和医生的实验品作为与免费或廉价服务的交换。在20世纪早期，公立医院已经分布在美国的大多数的城市和县2。 1860年-1930年，是公立医院的形成时期，这个时期的医院主要是为所有的人提供医疗服务，所有医院的运行费用均较低；19世纪末20世纪初，医疗技术的发展促使医院建立了无菌实践诊断和治疗，医学科技的进步改变了公众对公立医院的态度，富人和穷人在生病和受伤时均使用卫生服务系统提供的服务。到1930-1965年，公立医院面临着一系列的挑战，经济大萧条对于医院提出了很大的挑战，公立医院发挥了最基本的作用，市立医院在20世纪30年代尤其繁忙，但是对于公立医院的筹资并没有增加。第二次世界大战以后，人群的转移和科技的发展决定了公立医院的特点，人口不断转移到郊区，人们的健康需求由私人医疗保险得到满足；而由于不断成熟的生化学的发展，医学越来越多的有大量的药物治疗控制。在1950年左右，城市的公立医院面临着各种困境。尽管长期缺乏资金，许多医院的人员配备完善，而且有附属的医疗和护理学校。尽管他们从20世纪中叶的医学进步中受益并促进其发展，但是却受到人口迁向郊区的负面影响。许多公立医院位于穷人和失业者众多的地区，从1944年-1955年，公立医院的门诊量增加了3.1倍。1965年-1980年，美国的医疗救助和医疗保险的出现时期，到60年代，美国的公立医院面临更大的挑战。由于为穷人提供的医疗服务严重不足，而公立医院的医生、护士和工作人员想要使所有人获得医疗服务的目标，受到了有限的医疗保健设施的。另一方面，雇主为雇员建立医疗保险，而穷人和老人则没有能力支付可以治愈的疾病，1965年，美国总统林登.约翰逊的“向贫困宣战”和“大社会”的号召，美国国会颁布了医疗救助和医疗保险为穷人和老人获得医疗服务。这些的计划使患者自己选择医院，并没有解决专家所说的“公立医院的困境”。由于公立医院的投入严重不足，想要继续生存就必须进行相应的行政和结构变革，20世纪70年代，很多医院改革，如部分或全部切断地方和市政当局对公立医院的控制，如纽约的公立医院由一个公共福利实体直接控制，而丹佛的公立医院与市政的公共保健系统合并，以建立一个成功的市政卫生服务。其他一些当地则选择将公立医院转变成医学院或是其他机构，这些公立医院仍然履行为所有人提供服务的职能。医疗保险从一开始就没能覆盖最贫困人群的1/4，而医疗保健为老人提供的费用未及医疗费用的一半，而医疗费用的增长远远高于消费指数的增加。1980年-2005年，1980年国家公立医院协会（NAPH）建立，作为公立医院的支持机构，它建立了医院超份额支付的制度，这使得更多的低收入人群获得医疗服务；另一方面，安全网医院不仅为社区人群提供服务，住院和门诊服务，安全网医院还提供HIV/AIDS护理，滥用药物咨询，产前保健和产科服务，以及1级创伤护理。这些服务的范围保持和扩大了公立医院的基本任务3。

80年代以来很多公立医院转变成营利性或私利非营利性医院。公立医院的构成从1975年的34％降至2001年的27％，非营利医院则从53％增加到58％，营利医院从12％上升到15％。从机构数角度看，公立医院、非营利医院和营利医院的比例关系大致为2：4：1，即公立机构约占2／74。

2.美国医院系统的现状

从产权角度，美国的医院可分为医院、非非营利性医院和营利性医院。美国办的公立医院仅占医院总数的27％左右，占住院治疗人数的18％和门诊治疗人数的23％，其余为私立医院。办的医院有联邦医院、州及地方医院，如退伍军人医院、伤残医院、精神病医院、印第安人医院等，隶属州及地方机构，行政管理由所属机构严格控制。安全网医院一般是位于国家的大城市地区，大约3/4的安全网医院有200张以上的床位，并有很多的门诊和急诊部门。非非营利性医院有医学院附属医院、教学医院、教会医院等私立医院和一些社区医院等由慈善机构举办的医院。营利性医院大部分是为了获取利润的综合医院。美国公立医院包括州立、市立医院，美国公立医院通常建在卫生服务资源缺乏的地方，几乎90％的老年人和贫穷者是由公立医院提供服务的5。现在的公立医院提供大量的服务，2004年平均有405000的急诊服务和18000的住院服务。未参加保险的人占37%的门诊服务的和23%的住院服务，公立医院为最穷和地位最受剥夺的人提供服务，如狱中的健康、灾害的应对、创伤以及药物滥用的治疗。尤其是满足那些弱势人群的需要，包括没参加保险的、低保险人群，合法移民以及非法移民，少数民族人口，无家可归的人以及残疾人、高风险的母亲和婴儿，暴力的受害者，以及那些有语言障碍或语言低能的人并进行一些复杂的慢病管理。因此公立医院的作用主要是保证老人、穷人、少数民族和一部分弱势群体的医疗卫生需求，在医疗卫生领域的责任主要是体现一种救助、托底的作用6。 在管理上, 不是作为医疗服务的提供者，而是作为卫生服务的监管者。尽管美国在医疗领域如同在其他领域一样，采取的是高度自由的市场经济模式，然而在立法和监督上从不疏忽，任何市场行为都不能超越其法律框架之外。比如，全世界第一部《医院法》就是在美国诞生的，其规定细致，又便于操作7。研究美国公立医院的管理，直接由办的医院，有的也有一个义务性的管理委员会，但是，这种医院没有法人地位，按照规则办事。出于自主权受、缺乏灵活性使得许多这类医院想要改变这个模式，使他的计划具有更强的战略性，在目前的市场上保持竞争性。大约有58％的直接办的医院已经转变为的公共实体。的公共实体在保持公立地位的同时，在法律上同脱钩，具有自主的管理委员会。对管理委员会、对医院的经营活动保持某种程度的控制权，作为的公共实体，卫生系统可在实体内部组建的委员会、医院税务区、医院当局和公益性公司8。 美国对医院的监管主要体现在质量控制、医疗设施和服务项目控制、费用控制等方面。美国的组织分为联邦、州(市)及县三级，卫生管理机构也有相应的三级，各个层级之间不是上下级关系，而是彼此协作关系。但是，州以下的卫生管理机构必须接受联邦的指导，而且达到某些特殊标准9。公立医院一般由当地的机构管理和控制，而内部管理则是在医院内部建立董事会，并由董事会决定院长人选的自主管理。 在投入机制上, 美国直属联邦的医院经费全部来自于联邦，医护人员也全部是国家雇佣的，不需要外界任何的人、财、物支援; 所有的公立医院是非营利性、免税的，只按服务水平收费，收入用于医院的生存和发展。大多数公立医院是综合医院，经费主要来源于州和地方。但主要经费是来源于州和地方10。所有公立医院按服务水平收费。 3.公立医院改革背景 20世纪60年代中期，随着卫生条件的改善和抗生素使用增加，传染病不再是主要的公共卫生问题；医学教育也可以在附属医学院的私立医院开展；随着医疗保险和医疗救助法律的通过，穷人有了公共资金保障，除了在公立医院获得服务，还可以到私立医疗机构获得服务；资金不断流向私人医生和私立医院，医疗服务的公共支出增长很快。有了公共资金，在理论上不再需要慈善药品，穷人主要流向私立机构。简而言之，20世纪70年代，公立医院发挥的作用不断减弱11。 由于私立医疗机构把那些贫困病人推向公立医院，这进一步加大了的开支，公立医院的财政压力不断增大，因此享有卫生保健有极大的不公平性进一步加大。

随着人们对医疗服务需求量的不断增加以及质量要求不断提高，面临着经济危机的影响，政

府相应的缩减对公立医院的投资，使得大多数公立医院没有钱购买相应的设备，设备、人员以及资金等；优秀的医生均自己开业，而不到公立医院来，导致服务水平的下降，导致公立医院利用有限的资源为病人提供大量的服务。虽然医院能够获得医疗救助、医疗保险以及私人医疗保险和地方和州的财政资助，但是不断增长的培训、供给以及设备所需的资金要求医院在满足病人需求、投资技术以及维持基本设施之间难以维持平衡。各级的财政压力增加，公立医院面临很大的挑战。一方面，缺少一个抑制病人过度消费和医生诱导消费的机制，很难控制不断增长的卫生服务需求。另一方面很难控制医院的服务成本和费用，的财政压力越来越大，导致对医院的投入不断减少。2001年，美国卫生保健费用占GDP 的比重为13.9%，但是还有大约15%的人口没有医疗保险，美国的医疗总费用极高但公平性差的问题越来越突出。为了降低越来越高的开支，提高服务的可及性，减少卫生服务的不公平性，促进全民享有医疗保健，减少卫生服务总费用，提高卫生系统的绩效，医院要想维持生存和发展，必须进行改革。

4.美国公立医院改革的历史沿革 1）美国医院早期的改革措施

美国早期的改革从20世纪30年代到1980年，具体改革如下： ①管理的改革

全美所有的医院，无论是办的还是其他各类资本举办的，基本上实行管办的分离，办医者全权委托专业的各类医院管理公司，对医院进行全面的经营和管理。医院管理公司则从医院的总收益中获得3%的管理费用作为其服务盈利。只要这些管理公司经过科学管理，降低成本，质量上乘，医院的收益越大，管理公司效益也就越好公立非营利性医疗机构提高竞争力的探索研究12。从而进一步实现医疗费用和质量控制以及服务量直接的平衡。 在组织管理上医院大多数实行董事会。董事会是医院的最高权力机构，董事会的主要职责主要包括人员和领导的的选拔、评价和监控医院提供的全部医疗服务质量和合法性、财务管理等总体上的控制。在美国，医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民主选举产生。医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。医院设立管理委员会，有两个执行委员会，即医疗执委会下设相关委员会负责医院的相关的质量控制和培训管理等，和行政执行委员会负责后勤保障，医院各方面的问题必须先向相关委员会反映，由各委员会接受、整理、讨论、提出建议上报院务会审议通过13。医院要对医生在诊疗过程中的过失行为负责，促使医院采取相关的监督措施加强医疗质量监控，对医生的医疗行为进行相关的监督和评估，减少了医疗事故的发生，从而提高医院的医疗质量和病人的满意度。 ②运行机制的改革

医院人事制度全部实行公开招聘、逐级雇佣办法。美国医院院长和其他管理人员不论来自医师，还是学习或从事其他专业的，一旦能聘为医院管理人员，都要以医院管理作为第一职业，不但在上岗前要接受管理专业的培训或学位攻读，而且要每年定期轮训，因此院长的素质很高，具备管理、法律、医学等相关的知识。这些对医院的发展以及提高医院发展的效率和水平等有重要意义14。 ③补偿机制改革

公立医院的筹资来源主要是联邦和州，医护人员收入也由提供。 很多公立医院建立基金以寻求慈善捐助支持他们医院的发展。这些基金会还促进他们医院在社区的发展，这样社会力量能够投入到卫生保健。而且为医院提供组织效益，作为公立医院筹资的一个渠道。

2）美国公立医院的近期改革包括

美国公立医院的近期改革始于1980年安全网医院的建立，并成立国家公立医院协会（NAPH）具体改革措施如下： ① 理的改革

研究美国安全网公立医院的管理，公共实体占安全网医院总数的55.88％；办占38.24％；非营利性公司占5.88%。的公共实体在保持公立地位的同时，在法律上同脱钩，具有自主的管理委员会。对管理委员会、对医院的经营活动保持某种程度的控制权。非营利公司处于某种类似私立公司的非营利公司的地位。他们和的关系建立在合同和协议的基础上。直接由办的医院，有的也有一个义务性的管理委员会，但是，这种医院没有法人地位，出于自主权受、缺乏灵活性使得许多这类医院想要改变这个模式，使他的计划具有更强的战略性，在目前的市场上保持竞争性。大约有58％的直接办的医院已经转变为的公共实体。作为的公共实体，卫生系统可在实体内部组建的委员会、医院税务医、医院当局和公益性公司。其概念如下：实体内的委员会：医院或公共卫生委员会有权管理医院的日常业务。和直接经营相比较，这个委员会拥有较大程度的自主权。医院税务区：州授予。定地域内部收税权的机构。医院当局：每一个公共实体相对当地的具有性，它由一个的委员会管辖。这个委员会常常牵涉到地方。医院当局可能是由全州医院系统权威人士所组成。公益性公司(PBc)：这是一个对当地居民提供公益性服务的特殊的公共公司性的实体。虽然美国一些州拥有适合实行PBc的法律，这种模式在一般情况下需根据特殊卫生系统的需要起草特有的法律才能够发展起来。也有几个非营利公司参与网医院的建设。这些免税的医院公司与地方签订协议和合同提供卫生服务安全网的服务。有时，地方对公司委员会的任命和其他方面的合作保持某种程度的控制权15。 ②运行机制的改革

20世纪80年代许多医院吸收公司治理结构的特点对董事会结构进行了改革。很多医院根据公司治理模式的特点改革了董事会结构。首先，首席执行官的地位得到提高，进入了董事会。首席执行官的压力增加，但是对整个医院的管理发挥关键作用。医生进入董事会的数量不断增加，到1977年美国有医生进入董事会的医院的数量已占到全国医院总数的78％，而且越来越多的医院出现内部董事和外部董事的比例日趋均衡的现象16。

医生主要是自由职业者，一般都有自己的诊所或联合诊所，或是有自己的家庭病人：一类医生主要在医院工作， 但医院外服务不受医院的；另一类医生主要在诊所工作， 把医院作为一种依托。如果诊断治疗病人需要使用医院仪器设备，医生即预约病人去医院进行诊断治疗，需要住院的病人，也由这些诊所开业医生去医院值班处理17。 公立医院医护人员薪酬已经形成了比较完善的支付体系。公立医院的医护人员的收入分配涉及多个因素的影响，其中知识、工作任务、工作的复杂性等均影响其收入水平。 ② 管机制的改革

对医院的监管三管齐下：联邦的医疗管理机构和社会福利服务管理机构同属于一个管理部门，即卫生和人类服务部，下属机构包括公共卫生署、卫生资金筹集署、社会保障总署和人口发展服务局。联邦直接经营的医院仅限于军人和退伍军人医院、印第安人医院、海员医院和监狱医院。州公共卫生局既是职能部门也是业务部门，他们依据美国负责医院资格管理，同时也经营公立医院，面向所有患者提供服务。州立医院还提供私人医院不能或不愿意提供的如烧伤、外伤、戒酒、戒毒等服务；担负医学临床培训。对医院的监管体现在3个方面：(1)质量控制：美国医院协会通过制定《医院科室工作手册》对医院质量进行规范管理，协会的医院评审委员会每4年对医院进行一次评审，代表医院与进行交涉、提供医疗保险和医院管理咨询。(2)费用控制管理：1983年的按疾病诊断相关定额法案建立了针对医院费用快速上涨的预付制度，保险公 司、部门和健康维持组织(HMO)掌握医院经费来源。(3)医疗服务审查：各州建立医疗服务审查组织，负责指导、控制、监督医疗服务质量，确保患者获得高质量服务18。 ④补偿机制

20世纪80年代以来，国家制定了一套复杂的财务制度，使用医疗救助的超份额支付（DHS）和支付上限(UPL)补贴，为安全网医院引入新的筹资机制。医疗照顾是由卫生保健筹资管理局(Health Care Financing Administration)进行管理，是联邦为老人与残疾人提供的保险，所有65岁以上的老年人不管其收入如何都可以享受医疗照顾，医疗照顾分为医院保险部分(HI)与补充医疗保险(SMI)部分。医疗救助是联邦与州为低收人家庭、残疾人、低收入老年人提供医疗费用救助的项目。州按照联邦的指导方针对医疗救助进行管理，医疗救助的费用由联邦和州共同承担。其他投入，包括基于医疗救助服务量的不等比例补助和作为医疗照顾一部分的DSH，其中，在其他投入中，最主要的基于医疗救助服务量的不等比例补助。基于医疗救助服务量的不等比例补助是指某些医院为大量医疗救助(或符合医疗救助条件的低收入或未参加保险)人群提供医疗服务，联邦会通过州将一部分资金补助给医院，州按照医院提供服务的数量将联邦的资金拨给医院，并且每年州要列出拨款明细递交给联邦19。根据2004年美国国家公立医院及保健系统协会发表的年度调查，2002年，美国公立安全网医院的纯收入中，有37%是由医疗救助支付的，22%是由商业医疗保险支付，19%是由医疗保险，15%是由州和地方补助的，而只有7%是由没有参加保险的人支付的，这些人虽然是自付但支付的不多。2002年，那些没有参加保险的人的筹资主要来源于医疗救助的超份额支付和地方及州的补助。医疗服务费用主要包括按项目支付、按人头支付以及按病种支付等，能够有效的控制医疗服务费用20。 5.经验总结

为弱势人群提供医疗保健服务的网医院。美国公立医院完全是为穷人、没有参加保险的人、特殊人群以及少数民族的人群提供免费或是廉价服务的网医院的重要部分。安全网医院在经济发达和衰退时期照顾弱势人群发挥的作用是推进卫生保健改革的动力，它是由联邦和州、地方举办的，完全由拨款，是社会福利事业的一部分。 实行管办分离，监管公立医院，而不直接办医院。医院在内部管理上具有较大的自治权。医院管理的企业化模式和方法。美国是以市场主导型的典型代表的国家，崇尚自由市场、自由竞争，的干预十分有限。组织管理上医院大多数实行董事会领导下的院长负责制，并由下设相应的管理委员会进行相应的质量控制和医院管理行动，医院领导及其他管理人员由医院集团总部聘任，医务人员进行相关的聘任和竞争上岗。按病种付费制度的实施，改变了医院以住院天数和实际消耗付费来计价的传统做法，激发了医院的自身改革动力，降低医疗服务体系的整体成本，提高医院在市场中的竞争力。

公立医院越来越少，向管理保健方向发展。随着的医疗补助减少，公立医院不断在满足病人需求和维持资金之间平衡，公立医院面临很大挑战，出现了公立医院转制为私立医院非营利性医院或营利性医院。美国向“管理保健”模式转变，从而相应的控制医疗费用。 管理机制的多样化趋势，但总体趋向自由化管理。美国安全网公立医院不断的扩大自主权，不仅仅包括主办的还包括的公共实体、非营利性医院等，医院内部建立的委员会进行相应的管理，也有很多主办的公立医院转变为的公共实体。 筹资形式多样化。建立网医院以后，建立多种形式的筹资渠道，不仅包括联邦、州、地方的补贴，还包括医疗救助的超份额支付（DHS）和支付上限(UPL)补贴等形式。