（ 编号：*** ） A-JL-25
项目名称 合同号： 施工单位： 致（合同部）： *** 先生 兹申请支付2019年11月份第 01 期完成下列工程项目的进度款920584元人民币。 附件：1、月计量支付申请；2、相关计算及证明材料。 承包商： 日期：项目号100章700章工程名称总 则绿化和环境保护PALH02-700-01计量证书表号及编号申请付款额（元）合同部总监理工程审核数师批准数（元）（元）清单支付小 计①额外工程 暂定金额工程变更计 日 工索 赔小 计②保 留 金开工预付款其它项目开工预付款回扣违 约 罚 金迟付款利息小 计③合计=小计①+小计②+小计③ 本期付款总额（大写）: 人民币 合同部： 日期： 总监理工程师： 日期： 附注：1、将按工程师批准的付款额签发支付凭证付款。
2、由承包商呈报六份，经批准后合同部留存一份，其余退承包商
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