慢病工作流程图

辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压

第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg去除可能引起血压升高的原因3天后复查若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压纳入高血压患者管理若正常，即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导

高 血 压 患 者 随 访 流 程 图

辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者1.测量血压2.评估是否存在危急情况：· 收缩压≥180mmHg· 舒张压≥110mmHg· 意识改变· 剧烈头痛或头晕· 恶心呕吐· 视力模糊、眼痛· 心悸胸闷· 喘憋不能平卧· 心前区疼痛· 血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况血压控制满意即收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重· 评估上次随访到此次随访期间症状· 评估并存的临床症状· 评估并记录最近一次各项辅助检查结果· 测量体重、心率，计算BMI· 评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等· 评估患者服药情况按期随访根据评估结果进行分类干预初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应调整药物，2周时随访告诉所有接受随访的高血压患者· 出现哪些异常时应立即就诊· 进行针对性生活方式指导· 每年应进行1次较全面健康检查· 连续2次随访血压控制不满意· 连续2次随访药物不良反应没有改善· 有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况

2型糖尿病患者健康管理服务流程图

辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访根据评估结果进行分类干预初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应调整药物，2周时随访告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重建议转诊，2周内主动随访转诊情况有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。