外科——瘿病中医临床路径及诊疗方案

一、气瘿病中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象及入组标准

中医诊断：第一诊断为气瘿病（气瘿病；TCD编码：BNG121)。 西医诊断：第一诊断：结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）；

第一诊断：甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D34/

（二）诊断依据 1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1994年）

（2）西医诊断标准：中华医学会内分泌学分会制定的《中国甲状腺疾病诊治指南》（2008第一版）。

2．定义

气瘿是由于情志内伤，饮食及水土失宜等因素引起的，以致气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。瘿病一名，首见于《诸病源候论·瘿候》。在中医着作里，又有称为瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名称。

3.证候诊断 （1）气郁痰阻

症状：颈前正中肿大，质软不痛；颈部觉胀，胸闷，喜太息，或兼胸胁窜痛，病情的波动常与情志因素有关，苔薄白，脉弦。

（2）痰结血瘀

症状：颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，

纳差，苔薄白或白腻，脉弦或涩。

（3）肝火炽盛

症状：颈前轻度或中度肿大，一般柔软、光滑，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，，手指颤抖，面部烘热，口苦，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

（4）肝阴虚

症状：瘿肿或大或小，质软，病起缓慢，心悸不宁，心烦少寐，易出汗，手指颤动，眼干，目眩，倦怠乏力，舌质红，舌体颤动。脉弦细数。

（三）治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科诊疗方案” 1.诊断明确，第一诊断为气瘿病。 2.患者适合并接受中医治疗。

3.结节性甲状腺肿行甲状腺（部分、次全、全）切除术及经皮实体肿瘤消融术（ICD9CM-3：；ICD：）；

甲状腺腺瘤行甲状腺腺瘤切除术及经皮实体肿瘤消融术ICD-9-CM-3: ICD： 。

（四）标准住院日为≤6天 （五）疗效评价标准

结节性甲状腺肿：1．治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。2．好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。 3．未愈：症状未改善。

甲状腺腺瘤：1．治愈：完整切除，切口愈合；2．好转：未完整

切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3．未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。

（六）中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉特点，注意证候的动态变化。

（七）治疗方法 1.中医外治法

2.辨证选择口服中药汤剂

（1）气郁痰阻治法：理气舒郁，化痰消瘿。方药：四海舒郁丸加减。

（2）痰结血瘀治法：理气活血，化痰消瘿。方药：海藻玉壶汤加减。

（3）肝火炽盛治法：清肝泄火。方药：栀子清肝汤合藻药散加减。

（4）肝阴虚治法：滋养阴精，宁心柔肝。方药：天王补心丹加减。

3. 其他中医特色疗法：耳穴压豆、穴位贴敷、针灸、脐疗等。 4. 护理：辨证施护。 （八）出院标准

1.创面愈合，全身症状基本消失。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （九）有无变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.合并有基础病变，住院期间病情发作或加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。

3.因患者及家属的意愿而影响本路径执行时，退出该路径。 二、气瘿病中医临床路径住院表单

适用对象中医诊断：第一诊断为气瘿病（气瘿病；TCD编码：BNG121)。

西医诊断：第一诊断：结节性甲状腺肿（ICD10：E04. 902）；

第一诊断：甲状腺肿瘤(ICD-10：C73/D34/ 甲状腺良性肿物开放手术路径表单（1）

患者姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 主管医师： 住院号： 入院第1日 入院第2日 入院第3日（手术日） □术中冰冻切片检查□血常规、血型、凝血四项 140 □血生化（肝肾功、血糖、电解质）（含常规报告及穿刺）92 常规HIV、梅毒）149 检查 □甲状腺三项+抗体两项180 □甲状□甲状腺切除术 （手术旁腺素80 □心电图30 □胸部X费及麻醉费+术中耗材片75 □颈部超声115 □纤维喉镜等共 单侧4380双侧（奥布卡因凝胶） 参考□降钙素系列 □肺功能 4580） □药占比单侧5%双侧% 缴纳)62 840 □传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、□IONM (自愿便民器械检查 □心脏彩超 □颈胸部CT □□耗占比单侧%双侧% 甲状腺ECT □癌胚抗原 □病史采集及查体 □II级护理 24 □I级护理 36 □生命体征及BMR□手术区备皮 □禁食水6小时 测定 □双侧耳针 78 □手术切口标□心电及术后监护（全记 麻） □FNAB (穿刺活检+□手术风险评□气压治疗、灸法+穴位医用手术薄膜+麻估及谈话 治疗醉监测+超声引导+□术者再次彩□补液 处理 自粘性透明敷料+超评估及谈话 □吸氧（必要时） 粘贴伤口敷料+局部麻醉+利多卡因+图文报告+细针穿刺诊断) □排痰 □颈前引流及尿管引流计量 □利咽糖浆及清热解毒中药 □既往基础用药 □既往基础用□麻醉术前用药 □午后手术病人补液 贴敷158 □其他诊断疾病用药 药 用药 病用药 □其他诊断疾□手术时间>3h，术中追加一次抗生素 □术后补液、止痛、止血 医护□生命指征 □生命指征 □生命指征 □疼痛 观察 □病人情绪状态等 □病人情绪状□呼吸困难 □出血 态等 饮食指导 活动普食 □发热 □其他 晚饭后禁食，21术前禁食水 点后禁水 练习手术体位，不练习手术体位，半卧位，床上安静休息，不受限 可入浴 术后6h可变动体位 床上擦拭 指导 受限 清洁情况 指导可入浴 检查、处置和治疗说明，签署手术、麻醉同意书等文件，手术说明 情况说明 变异□无 □有 □无 □有 □无 □有 原因： 原因： 记录 原因： 护士签名 医师签名 甲状腺良性肿物开放手术路径表单（2）

常规检□血清钙、甲状旁腺查 激素84 术后第1日 □血常规20 术后第2日 出院日（ / ） 参考检□引流液甲状旁腺素查 80 □II级护理 □II级护理 □II级护理 □灸法+穴位贴敷158 □换药 □灸法+穴位贴敷158 □停术后监护 □术后监护 □补钙（必要时） 治疗处□雾化吸入（全麻） □灸法+穴位贴敷158 □出院医嘱 理 □止痛（必要时） □颈部引流计量 □补钙（必要时） □换药（中、小）、拔颈部引流 □10%葡萄糖酸钙 用药 □既往基础用药 医护观饮水呛咳 □手足麻木 察 □发热 □切口情况 □其他 饮食指半流质饮食 导 避免颈部过度后仰与轻微活动颈部，避免不受限 活动指剧烈活动，颈部采取过度后仰 导 稍前倾体位 清洁情简单擦洗 下半身可浴 下半身可浴 普食 普食 □既往基础用药 丹 □生命指征 □疼痛 □呼吸困难 □出血 □声音嘶哑 □□10%葡萄糖酸钙 □出院带药消肿止痛况 指导说半月内门诊复查及添加科室随访公众号 明 变异记□无 □有 录 原因： □无 □有 原因： □无 □有 原因： 护士签 名 医师签 名 术后常用处置： □物理降温 发热 肛 疼痛 肌注 □观察 呕吐 口服 □安定 口服 失眠 或肌注 □吲哚美辛栓塞□安痛定2ml 肌注 □芬迪宁100mg □强痛定100mg□杜冷丁100mg 肌注 □胃复安10mg□爱茂尔2ml肌 注 甲状腺结节微波消融临床路径表单（1）

患者姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 主管医师： 住院号：

入院第1日 入院第2日 入院第3日（手术日） □一次性微波消融天线□血常规、凝血四项 100 □血生化（肝肾功、血糖、电解质）9268 92 常规HIV、梅毒）149 检查 □甲状腺三项+抗体两项180 □甲状□耗占比% 旁腺素80 □心电图30 □颈部超声115 □纤维喉镜（奥布卡因凝胶） 参考□心脏彩超 □颈胸部CT □□药占比1% □经皮实体肿瘤消融术□传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、1500 检查 甲状腺ECT □病史采集及查体 □II级护理 24 □I级护理 36 □生命体征及BMR□手术区备皮 □禁食水2小时 测定 □双侧耳针 78 治疗□手术风险评□心电及术后监护（局估及谈话 麻/颈从） □FNAB (穿刺活检+□质控及手术□气压治疗、灸法+穴位处理 医用手术薄膜+麻医师再次彩超贴敷158 醉监测+超声引导+评估及谈话 自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局部麻醉+利多卡因+□补液 □吸氧（必要时） □消肿止痛丸及清热解毒中药 图文报告+细针穿刺诊断) □既往基础用药 □既往基础用□麻醉术前用药 □术后补液、止痛、止□其他诊断疾病用药 用药 药 □化瘤散结丸 □其他诊断疾血 病用药 □化瘤散结丸 □生命指征 医护观察 □生命指征 □生命指征 □疼痛 □病人情绪状态等 □病人情绪状□呼吸困难 □出血 态等 饮食指导 活动普食 □发热 □其他 晚饭后禁食，21术前禁食水 点后禁水 练习手术体位，不练习手术体位，半卧位，床上安静休息，不受限 可入浴 术后2h可变动体位 床上擦拭 指导 受限 清洁情况 指导可入浴 检查、处置和治疗说明，签署手术、麻醉同意书等文件，手术说明 情况说明 变异□无 □有 □无 □有 □无 □有 原因： 原因： 记录 原因： 护士 签名 医师签名 甲状腺结节微波消融临床路径表单（2）

常规检 查 参考检查 □II级护理24 治疗处□术后监护 理 □止痛（必要时） □既往基础用药 用药 消肿止痛丹 □生命指征 □疼痛 □呼吸困难 □ 医护观出血 察 □声音嘶哑 □饮水呛咳 □发热 □切口情况 □其他 饮食指半流质饮食 普食 □出院带药 □出院医嘱 □换药 □II级护理24 □II级护理24 术后第1日 术后第2日 （出院日） □灸法+穴位贴敷158 □灸法+穴位贴敷158 □灸法+穴位贴敷158 导 避免颈部过度后仰与轻微活动颈部，避免 活动指剧烈活动，颈部采取过度后仰 导 稍前倾体位 清洁情简单擦洗 况 指导说半月内门诊复查及添加科室随访公众号 明 变异记□无 □有 录 原因： □无 □有 原因： 下半身可浴 护士签 名 医师签 名 术后常用处置： □物理降温 发热 肛 疼痛 肌注 □观察 呕吐 口服 □吲哚美辛栓塞□安痛定2ml 肌注 □芬迪宁100mg □强痛定100mg□杜冷丁100mg 肌注 □胃复安10mg□爱茂尔2ml肌 注 □安定 口服 失眠 或肌注 甲状腺结节细针穿刺临床路径表单

患者姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 主管医师： 住院号： 入院第1日 入院第2日 入院第3日 □药占比1% □血常规、凝血四项、血糖 85 □传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝、□耗占比2% HIV、梅毒）149 常规□甲状腺三项+抗体两项180 检查 □心电图30 □颈部超声115 □纤维喉镜（奥布卡因凝胶） 参考检查 □病史采集及查体 □生命体征及BMR测定 □双侧耳针 78 治疗□II级护理 24 处理 □FNAB (穿刺活检+医用手术薄膜+麻醉监测+超声引导+自粘性透明敷料+粘贴伤口敷料+局部麻醉+利多卡因+□II级护理 24 □甲状腺ECT 显像 99M鍀216 图文报告+细针穿刺诊断) □必要时颈部冰敷 15 □既往基础用药 □其他诊断疾病用药 用药 □化瘤散结丸 夏枯草45鸡内金30 郁金15浙贝15 □生命指征 医护□病人情绪状态等 观察 □发热 □其他 饮食指导 活动指导 清洁情况 良性 观察/开放手术/微创手术 进入良性结节开放或微创路径 指导穿刺结果 不确定 观察/再次穿刺 说明 恶性 手术 进入恶性结节路径 可入浴 可入浴 练习手术体位，不受限 练习手术体位，不受限 普食 普食 □呼吸困难 □出血 □生命指征 □疼痛 变异□无 □有 □无 □有 □无 □有 原因： 原因： 记录 原因： 护士签名 医师签名 附件：1潍坊市中医院甲状腺疾病临床服务路径

入院后

1.住院处办理住院手续，职工（居民）医保需联网；住院期间携带医保卡、身份证随时备查。

2、办理完住院手续后，返回至外科楼13楼护士站分床、测量生命体征。

3、配合医生病史采集及临床查体，主动提供有无口服阿司匹林、华法林等药物及目前月经状态。

4.医师开具检查单后逐项检查，行动不方便或者病情危重者由大夫陪同检查。 5.正常饮食。

手术前

1.术前紧张焦虑情绪可去甲乳外科门诊找刘锦霞做心理疏导。 2.手术体位训练由医师演示。

3.尽可能将与自己疾病有关信息传达给医生，耐心等待手术时间安排。

4.术前1天患者不要离开病房，与患者本人及直系亲属签署手术同意书；患者手术前12小时禁食，术前4小时禁止饮水。

5．进食高蛋白、高营养易消化食物。患者手术当天清晨6点半左右喝少量温水，将降压药服下；其他药物不服用；药物不良反应及时通知医护人员。

手术日

1.提供术前手术切口选择意愿。

2.再次确认已经术前12小时禁食，术前4小时禁止饮水。

3.穿好病号服，备齐胸片、CT等影像学片子，等待手术室护士接诊，核实自己腕带姓名无误及接诊护士呼唤姓名无误。

4.家属在手术室门口耐心等待手术及病理结果，委托协议受托人不可离开手术室门口。

手术后

1.患者回到病房恶心、呕吐症状消失后方可少量进水（一般手术后6小时）注意有无饮水呛咳等不适。

2.陪床家属术后重点注意事项：切口疼痛、发热、恶心、呕吐、腹胀、颈前引流管、导尿管；双下肢按摩每次15分钟左右。

3. 避免颈部过度后仰与剧烈活动，颈部采取稍前倾体位；避免剧烈咳嗽。

4.高蛋白、高营养易消化饮食。

出院前

1.换药（拆线），甲状腺癌办理大病补偿。

2.随访表发放及饮食、服药指导。

随访计划及指导

1)心情愉快，充分休息，术后3个月可恢复工作。 2)加强颈部活动，防止瘢痕挛缩。 3)注意甲状腺功能的异常、亢进或低下。

4)定期门诊复查（周2、5），术后3、6、12个月复查1次，以后每年复查1次，共3年。

5）如果您行动不便我们的急救车会免费接您，急救电话8259999（24小时值班），有健康方面的问题需要咨询可以拨打，我们会耐心为您解答。

6）需要复印病历的患者于出院2周后，持患者本人有效身份证原件及出院结账单至病案室复印（内科楼1楼）。病案室可办理病历复印件的邮寄业务，请出院前携带患者有效身份证原件及住院号至病案室做相关登记。

附饮食指导：半流质饮食：（1）食物要求：食物必须呈半流体状态，食物要稀、软、烂，易于消化和吸收、易于咀嚼和吞咽、含粗纤维要少、无强烈刺激性。每日的食物品种要多样化，以增进病人食欲。 （2）餐次安排：少食多餐，病人可每隔2～3小时进一次餐，每天进餐5～6次。全天主食最好不超过300克。（3）主食选择：可食大米粥、小米粥、面条、面片、馄饨、面包、小包子、小花卷、蛋糕、苏打饼干、藕粉等。（4）适宜的半流质食物有：肉末粥，碎菜粥，蛋花粥，面条汤，面片汤，馄饨，面包；蒸蛋羹，蛋花汤，卧鸡蛋；牛奶，

酸奶；嫩豆腐，豆腐脑；果汁，果泥，果冻；西瓜，熟香蕉；菜泥，菜汁，嫩碎菜叶；各种肉汤，嫩肉丝，肉末，鱼片等。（5）禁用食物：豆类、毛豆、大块蔬菜、大量肉类、蒸饺、油炸食品如熏鱼、炸丸子等均不宜食用；蒸米饭、烙饼等均较硬且不易消化吸收应少食或不食；刺激性调味品等亦不宜食。制作基本要求（1）肉类。肉类要选择瘦嫩猪肉，先煮烂再切碎或剁成肉泥，制成小肉丸食用。鸡肉可以制成鸡丝或肉泥；动物肝脏可制成碎肝片。（2）水产品。虾类可食用虾仁或将虾剁碎制成虾球；鱼类可切成片或剁成泥状，制成软烧鱼块或汆鱼丸。（3）蛋类。蛋类除不宜用油煎、炸之外，其他如蒸蛋羹、卧蛋、炒鸡蛋、荷包蛋、蛋花汤等均可食用。（4）乳类及其制品。乳酪、牛奶、奶油、黄油及蛋糕等均可直接食用。（5）豆类。豆类宜制成豆浆、豆腐脑、豆腐、豆腐干等食用。（6）水果及蔬菜。水果及蔬菜须制成鲜果汁、菜汁、果子冻等，还可食少量的碎嫩菜叶。甲状腺癌患者平常饮食：(1)宜多吃具有抗甲状腺癌作用的食物：茯苓、山药、香菇、猴头菇、无花果、慈姑、萝卜、菱、杏、魔芋、海参、海带及牛、羊、鹿等动物的靥肉。(2)宜多吃具有增强免疫力作用的食物：甜杏仁、柿饼、芦笋、薏米、甲鱼、乌龟、核桃、香菇、蘑菇。 (3)宜吃具有健脾利水作用的食物，如核桃、黑大豆、山药、韭菜、荔枝、桑椹、青鱼、虾、淡菜、猪羊肾、雀肉、鹌鹑蛋、石榴、梅子、薏米、扁豆、山药、魔芋。

附件二 潍坊市中医院甲状腺结节热消融临床路径

姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁

住院号：

□超声提示良性，FNA证实良性结节；经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的且同时满足以下特殊条件之一 1)??自主功能性结节引起甲亢症状的； 2)??患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）； 3)??患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的； □颈部转移性淋巴结需同时满足以下条件： 入组1）影像学提示转移性考虑，FNA证实转移性淋巴结； 标准 2）行规范的根治性手术后，颈部淋巴结复发转移的，或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的； 3）经评估，患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的； 4）Ⅱ-Ⅵ区淋巴结，每个颈部分区内转移性淋巴结数目不超过1枚，且颈部转移性淋巴结总数量不超过3枚； 5）淋巴结最大长径不超过2cm； 6）转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。 排除符合下列任意一条即排除 1.???巨大胸骨后甲状腺肿或大部标准 分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）；2.???甲状腺结节内存在粗大钙化灶；3.???病灶对侧声带功能不正常； 4.???严重凝血机制障碍；5.???严重心肺疾病；6.彩超提示TI-BIDS 4类及以上 □血常规、凝血四项 □肝肾功、血糖 术前□传染性疾病筛查 检查 □心电图 □纤维喉镜 □颈部超声定位 术前□手术禁忌 □确定手术者及手术时间 讨论 □确定穿刺路径及切口 □手术风险评估及谈话 □术者再次彩超评估及谈话 术前□手术区备皮 准备 □手术器械包 4℃生理盐水 □心电监护仪 □麻醉科医师 □检查耗材包装及密封性 ，测温针测温比对 □局麻阻滞并试穿定位穿刺部位 术中□颈部切口 操作 □彩超引导下行结节消融 功率20/30瓦 移动消融 多发结节分次消融 □皮肤穿刺点及肌肉出血 局部压迫止血 □针道出血 退针时凝闭结节边缘 术后□疼痛 术观察 中及术后止疼 □声音改变 盐水压迫 针尖直接损伤 热传导 结节内操作，保证针尖始终可见 □皮肤灼伤 皮下生理盐水保护 信息维护 质控 医师签名 附件三：甲状腺结节术前评估表

姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 住院号： Ⅰ. 临床表现

1.主诉： 2.查体：

手术医师 签名 □填写病人随访记录单 3.既往辅助检查：B超 ： FNAB： CT： 4.既往史：手术时间: 术式: 病理诊断： 口服阿司匹林、华法林、波立维、香豆素以及其它影响凝血因素的中草药(有 无)

目前月经状态： 有 无 Ⅱ. 术前检查

整体状态: 血常规（ ） 血生化（ ） 大便常规（ ）心电图（ ） 尿常规（ ）喉镜（无异常/ 固定） 气管软化（ ） 胸片/肺功能（ ）糖尿病（血糖 ）高血压病( )冠心病（ ）其它（ ） 局部状态

A．甲状腺功能：正常/亢进/减退 FT3： FT4： TSH： TG：

A-TG： A-TPO： PTH: CT: Ca++: B. ECT 结节左 右 峡部 冷 温 凉 C. FNAB:

D. B 超： 分类：0 1 2 3 4 5 6 淋巴结： 左Ⅵ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅰ

右Ⅵ Ⅱ Ⅲ

Ⅳ Ⅴ Ⅰ

右 左 Ⅲ.综合评估

手术指征： 具备 不具备 麻醉方式： 颈丛 全麻IONM 局麻

拟行手术方式： Ⅳ.术中神经监测情况

V1 R1 V2 R2 左侧 右侧 肌松药名称： 给予时间： 剂量： 附件四 甲状腺结节消融治疗术后随访表

姓名 性别 男 女 年龄 岁 住院号 家庭地址 联系方式 手术时间 术前评估 彩超 TI-RADS 0 2 3 类 FNAB W 左右径 D 前后径 V πHWD/6 VVR 客观缓解率 结节图示 右 左 H 上下径 术前评估 结节1 结节2 结节3 H W D V VVR 其它备注信息 术后1月 结节1 结节2 结节3 术后3月 结节1 结节2 结节3 术后6月 结节1 结节2 结节3 术后12月 结节1 结节2 结节3 术后18月 结节1 结节2 结节3