姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期 本次随访情势 如掉访,原因 年代日 1 门诊 2 家庭访视 3 德律风 1 外出打工 2 迁居他处 3 走掉 4 持续3次未访到 5 其他 逝世亡 年 月日 日期 1躯体疾病 如逝世①染病和寄生虫病 ②肿瘤 ③心脏病 ④脑亡,日期逝世亡血管病 和原因 ⑥消化体系疾病 ⑦其他疾原因 ⑤呼吸体系疾病病 ⑧不详 2自杀 3他杀 4不测 5精力疾病相干并发症 6其也 □ （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5安全性 0 □ （5级） 1幻觉 2交换艰苦 3猜忌 4喜怒无常 5行动怪异 6高兴话多 7伤人毁物 今朝症状 8泄气厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤介懒惰 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完整 2自知力不全 3自知力缺掉 自知力 □ 睡眠情形 饮食情形 社会 功效 情形 1优越 2一般 3较差 □1优越 2一般 3较差 □安全行动 随访时代 关锁情形 随访时代 住院情形 试验室检讨 小我生涯摒1优越 2一般 3较差 □ 挡家务劳动 1优越 2一般 3较差 □ 临盆劳动及1优越 2一般 3较差 9此项□ 工作 不实用 进修才能 1优越 2一般 3较差 □ 社会人际来1优越 2一般 3较差 □ 往 1轻度滋事次 2生事次 3肇祸次 4其他伤害行动 次 5自伤次 6自杀未遂次 7无 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 0从未住院 1今朝正在住院 2既往住院,现未住院 □ 末次出院时光年代日 1无 2有 □ 服药依从性 药物不良反响 治疗后果 是否转诊 1按医嘱纪律服药 2间断服药 3不服药 4医嘱勿需服药 1无 2有 □ □ 用药情形 康复措施 本次随访分类 下次随访日期 填表解释
1痊愈 2 好转 3 无变更 4 加重 □ 1否 2是 转诊原因： □ 转诊至机构及科室： 用法：每日每次剂量 药物1： (月) 次 mg 用法：每日每次剂量 药物2： (月) 次 mg 用法：每日每次剂量 药物3： (月) 次 mg 1生涯劳动才能2职业练习3进修才能4社会来往5其他 □/□/□/□ 1不稳固 2根本稳固 3稳固 □ 随访大夫 年 月日签名 1.表中相干信息均填写“前次随访到本次随访时代产生的情形”. 2.自知力：是患者对其自身精力状况的熟悉才能.
自知力完整：患者精力症状消掉,真正熟悉到本身有病,能透辟熟悉到哪些是病态表示,并以为须要治疗.
自知力不全：患者承认有病,但缺少准确熟悉和剖析本身病态表示的才能.
自知力缺掉：患者否定本身有病.
3.安全行动：若未产生过,填写“0”;若产生过,填写响应的次数. 4．试验室检讨：包含在上级病院或其他病院的检讨.
5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,服药频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未应用此
药;“医嘱勿需服药”为大夫以为不须要服药.
6．药物不良反响：假如患者服用的药物有显著的药物不良反响,应具体描写哪种药物,以及何种不良反响.
7．本次随访分类：依据从前次随访到此次随访时代患者的总体情形进行选择.未访到指本次随访阶段因各类情形未能直接或间接拜访到患者.
8．是否转诊：依据患者此次随访的情形,肯定是否要转诊,若给出患者转诊建议,填写转诊病院的具体名称.
9．用药情形：依据患者的总体情形,填写患者即将服用的抗精力病药物名称,并写明用法.
10．康复措施：依据患者此次随访的情形,给出应采纳的康复措施,可以多选.
11．下次随访日期：依据患者的情形肯定下次随访时光,并告诉患者和家眷.
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