贵州省健康教育服务资料 附表14 随访个体化健康教育记录表
姓名： 性别： 年龄： （老年人） 档案编号： 单位名称： 初诊/复诊 责任医生/护士（签名）：
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A询问：1.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级£；高血压Ⅲ级□ 2.体育锻炼：①每天□； ②每周一次以上□； ③偶尔□ ；④从不□ 3.吸烟：①从不吸烟 □；②吸烟 支/天，烟龄 年□；③已戒烟 □ 4.饮酒：①从不£；②偶尔□；③经常□；④每天□ ③④平均日饮酒量 两 5.日常生活能力：①自理£；②需要帮助□；③全靠他人□； 6.决断与认知：①独立，合理并一贯性£； ②需要他人提示或指引£； ③不能做任何决定£； 7.自身行为和生活方式因素 ①高脂饮食£； ②高盐饮食£； ③肥胖£； ④饮食无规律£； ⑤饮食结构不合理£； ⑥长期吸烟£； ⑦酗酒£； ⑧生活无规律£； ⑨睡眠不足£； ⑩缺乏运动 £；_____ 8.环境因素⒈自然环境①无£； ②空气污染£； ③噪声污染£； ④水污染£； 9.社会环境 ①无£； ②有£； 10.生物遗传因素①无£； ②有家族史£；③疫水接触史 £； 11.医疗卫生服务因素及其它因素①无£； ②有_________ A评估： 1.日常生活：能力完好£；轻度受损£；中度受损£；重度受损£； 2.精神状态：能力完好£；轻度受损£；中度受损£；重度受损£； 3.感知觉与沟通：能力完好£；轻度受损£；中度受损£；重度受损£； 精品
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日期：
A建议：①合理膳食£；②适量运动，劳逸结合£；③戒烟限酒£；④心理平衡，£；⑤及时就医£； ⑥自我管理£； ⑦定期检查£； A帮助：①未病先防，暨病防变£；②防止跌倒，预防伤害£；③保健养生指导£ A安排：①低盐低脂低胆固醇饮食；②适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠；③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物；④心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态£；⑤及时就医£； ⑥自我管理；⑦定期检查； ⑧中医药保健健康管理 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
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